Какой метод предпочтительнее в диагностике острого аппендицита?

Основная цель методов визуализации - диагностировать острый аппендицит быстро, с высокой точностью, используя неинвазивные, недорогие методы и обеспечить дифференциальный диагноз без лапаротомии.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Принципиальными преимуществами ультрасонографии являются: быстрота, неинвазивность, относительно низкая стоимость (60$ против 400$ при СТ), отсутствие ионизирующей радиации, возможность повторных исследований, способность оценить васкуляризацию, используя цветной допплер, получение динамической информации при компрессии, а также исключить гинекологическую патологию, которая часто мимикрирует острый аппендицит.

Так как US не обладает ионизирующей радиацией и не уступает СТ в диагностике острых гинекологических состояний, то она рекомендована, как начальный метод исследования у детей, у молодых женщин и в течение беременности.

Недостатками метода являются его низкая чувствительность в диагностике острого аппендицита, которая еще более снижается при перфоративных аппендицитах, а также высокая зависимость от оператора, выполняющего исследование. Опыт и способности оператора являются важным фактором при всех ультразвуковых исследованиях, но это особенно важно при исследовании пациентов с болью в правом нижнем квадранте, требуется обучение и опыт. Неопытный специалист, выполняющий исследование на плохом оборудовании и/или с применением плохой техники исследования, не может обеспечить хорошими результатами.

Низкий процент визуализации нормального аппендикса является главным недостатком при использовании сонографии у пациентов с подозрением на аппендицит, так как это представляет серьезное ограничение для уверенного исключения диагноза острого аппендицита, в отличие от СТ, где процент визуализации нормального аппендикса очень высок (80-100%).

Принципиальными преимуществами СТ является его очень высокая диагностическая точность и меньшая зависимость от оператора, чем при ультрасонографии, легкая интерпретация полученных результатов. СТ особенно ценна у тучных пациентов, для которых ультразвуковые исследования проводить обычно сложно, а также у пациентов с выраженными болями, из-за чего технически сложно выполнить сонографию аппендикса.

Этот метод более точен в диагностике стадий аппендикулярного и периаппендикулярного воспаления и особенно полезен для характеристики периаппендикулярных воспалительных образований. Поэтому компьютерная томография более предпочтительна у пациентов с подозрением на перфорацию, абсцесс. Также этот метод более полезен в диагностике острых абдоминальных состояний, несвязанных с острым аппендицитом, более чувствителен в визуализации нормального аппендикса и в исключении острого аппендицита из дифференциального диагноза. В настоящее время применяется несколько техник СТ для диагностики острого аппендицита, в том числе применяется фокусированная аппендикулярная СТ.

Недостатками метода являются: высокая стоимость, присутствие ионизирующей радиации (что особенно нежелательно для детей и беременных женщин), а применение контрастных материалов (внутривенных или ректальных) делают этот метод относительно инвазивным и требует больше времени на исследование.

Magnetic resonance imaging (MRI) также используется для диагностики острого аппендицита. Точность диагностики такая же, как при СТ. Однако имеет более высокую стоимость и в настоящее время MRI не применяется, как первичный стандартный метод визуализации в диагностике острого аппендицита, а применяется как метод резерва, при сомнительных результатах сонографии или при подозрении на перфорацию аппендикса. Особенно полезно применение MRI у беременных женщин и детей, для которых нежелательна ионизирующая радиация при СТ.

Диагностическая лапароскопия может улучшить диагностическую точность, особенно у молодых женщин (прямая визуализация аппендикса и гинекологических проблем), а также используется для аппендэктомии. Однако диагностическая лапароскопия является инвазивным методом, требующим общей анестезии, при которой могут возникнуть осложнения в 5% случаев.

Но на выбор метода (СТ или US) влияют несколько факторов и в значительной степени зависит от предпочтения клиник. Так, например, в большинстве клиник США комьютерная томография применяется, как первичное диагностическое средство у пациентов с подозрением на острый аппендицит из-за его исключительной точности (клиницисты, применяющие этот метод в диагностике острого аппендицита, уже не могут отказаться от него, настолько высока точность диагностики). В то время, как в Европе, первым методом диагностики является ультрасонография и СТ является методом резерва.

Алгоритм применения методов визуализации у пациентов с подозрением на острый аппендицит

Ультрасонография применяется, как первое средство для диагностики острого аппендицита и сортировки для последующих радиологических исследований у пациентов с острой абдоминальной болью.

Если ультразвуковые признаки сомнительны и сонография не может дать точного диагноза или имеется расхождение между клиническим диагнозом и ультрасонографическим диагнозом, или получены нормальные результаты сонографии у пациентов с острой абдоминальной болью, то в таких случаях применяется компьютерная томография.

Возраст пациента, телосложение и пол также являются важными влияющими факторами. СТ и US являются методами, дополняющими друг друга. Так ультрасонография может быть полезна для пациентов (особенно худых), у которых результаты первичного СТ исследования сомнительны.

Полезность применения сонографии в диагностике острого аппендицита в настоящее время дискутируется. Одни считают сонографию аппендикса рутинным методом, другие рекомендуют US только в клинически неясных случаях, так как клиническое исследование опытным хирургом имеет точность диагностики 71 - 97%.

Низкая чувствительность ультрасонографии, как метода, в диагностике острого аппендицита, высокая оператор-зависимость, а также низкий процент визуаизации нормального аппендикса - являются основными ограничениями для применения ультрасонографии, как скринингового диагностического теста. Также было отмечено, что при клиническом диагнозе острого аппендицита отрицательный результат ультрасонографии, как следствие низкой чувствительности метода или ошибок, мог влиять на тактику ведения больных и затягивать оперативное лечение. Любые методы визуализации (СТ или повторные US) могут требовать дополнительного времени и удлинять время перед оперативным лечением, повышая риск перфорации. Поэтому, в настоящее время, сонографию аппендикса не рекомендуют применять у пациентов с четкими клиническими признаками и симптомами острого аппендицита, которые подвергаются немедленному оперативному лечению, а рекомендовано применять ее только при подозрении на аппендицит, в клинически неясных случаях (у пациентов с нетипичными или спутанными клиническими результатами).

Однако существует и другое мнение: ультрасонографию выполнять всем пациентам, как с клинически диагностированным, так и с подозрением на острый аппендицит (в клинически неясных случаях). Оно обусловлено тем, что точность клинического диагноза во многом зависит от опыта хирурга, а также тем, что даже типичные симптомы аппендицита не всегда отражают диагноз острого аппендицита. В то время, как специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита очень высокая (идентична СТ исследованию), поэтому при визуаизации аппендикса диагноз практически обеспечен (а при легкой визуализации аппендикса диагноз будет обеспечен за считанные минуты). Обнаруженный аппендикс при ультрасонографии позволит избежать ионизирующей радиации при СТ, что особенно важно для детей и беременных женщин. Ультрасонография также может помочь хирургам в выборе места разреза, если при клинически диагностированном остром аппендиците аппендикс на ультрасорографии будет обнаружен далеко от точки McBurney. Также остается неизменной частота негативных аппендэктомий (до 30%) и особенно высока она (до 50%) у молодых женщин и маленьких детей, в то время как ультрасонография способна быстро выявить многие альтернативные диагнозы и помогает сузить цепь дифференциальных диагнозов.

Разумный подход клиницистов к результатам сонографии в совокупности с результатами клинических критериев Alvarado помогут поставить правильный диагноз и снизить число негативных аппендектомий, без увеличения числа перфораций.

Монография “Ультразвуковая диагностика острого аппендицита
Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Regional General Hospital, Libya

http://sonomir.wordpress.com

Технология ультразвукового исследования селезенки

Ультразвуковое исследование селезенки предпочтительнее выполнять натощак, однако, его можно производить и вне связи с приемом пищи. У пациентов с выраженным метеоризмом следует в течение 3 дней приме-нять адсорбирующие лекарственные средства и бесшлаковую диету. Целе-сообразность этих мероприятий очевидна, так как в непосредственной близости от селезенки располагается желудок и селезеночный угол толстой кишки.

Ультразвуковое исследование селезенки затруднено тем, что она сна-ружи частично прикрыта ребрами, что приводит к тем же сложностям, ко-торые существуют и при исследовании печени. Возникающие за ребрами акустические тени затрудняют визуализацию большей части органа. Кроме того, расположенный кпереди от селезенки желудок с наличием газового пузыря и прилегающее сверху левое легкое осложняют визуализацию неувеличенной селезенки при обследовании через переднюю брюшную стенку. Сложность получения изображения исследуемого органа связана и с тем, что размер сканирующей поверхности трансдьюсера обычно гораздо меньше истинных размеров селезенки, что не позволяет получить на экране монитора изображения исследуемого органа полностью. Однако методика ультразвукового исследования селезенки прежде всего зависит от своеобразного анатомического положения органа. Ультразвуковое исследование селезенки должно быть полипозиционным. Для этого его следует проводить не только из области левого подреберья, но и через межребер-ные промежутки, а также (значительно реже) со стороны спины. Исследо-вание осуществляется путем множественных, последовательных срезов, производимых в различных плоскостях, положениях пациента, а также при различных наклонах трансдьюсера относительно осей человеческого тела. Сканирование начинают в положении пациента на спине. Обычно сагиттальное сканирование через переднюю брюшную стенку не дает хороших результатов из-за наложения желудка и петель кишечника на проекцию селезенки. Но в случае спленомегалии этот доступ достаточно информативен. При этом трансдьюсер помещают по срединной линии живота сразу под реберной дугой и перемещают его плавными движениями влево на 0,5 – 1,0 см, делая ряд параллельных сечений до наружного края селезенки. Затем трансдьюсер перемещают в горизонтальное положение, в поперечную плоскость сканирования, и переводят его с такими же интервалами от реберного края до нижнего контура селезенки. При неизмененной селезенке достаточно четкое ее изображение может быть получено лишь при косом сканировании, осуществляемом в области левого подреберья параллельно краю реберной дуги. Для лучшей визуализации используют ряд приемов: глубокий вдох, надувание живота, наклоны трансдьюсера относительно тела пациента. Эффективность применения этих приемов зависит от индивидуальных особенностей конкретного пациента. Однако сочетание данных приемов с наклонами трансдьюсера краниально всегда улучшает визуализацию органа. Наиболее информативным является сканирование селезенки через межреберные промежутки в положении пациента на правом боку. При этом также уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой. Это положение пациента создает возможность лучшей визуализации селезенки из-за расширения межреберных промежутков, вызванных особым положением пациента с заведенной за голову левой рукой. В этом случае селезенка становится более доступной для исследования, так как ретируется спереди и опускается вниз, что позволяет оценить ту ее часть, которая была недоступна при исследовании пациента в положении на спине. Сканирование в этом случае осуществля-ется из-под левого подреберья или из межреберного доступа в продольной и поперечной плоскостях по аксиллярным линиям. Результатом правильно выполненного ультразвукового исследования является получение изображения селезенки по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. Анатомическими ориентирами при поиске селезенки являются левый купол диафрагмы и ее внутренняя поверхность, а также левая почка. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа и максимальный сагиттальный размер на уровне ворот селезенки – ее ширину. После получения ряда сагиттальных срезов трансдьюсер поворачивают на 90 ° для получения поперечных срезов органа. Исследование селезенки со стороны спины осуществляют редко – только при неинформативном обследовании со стороны передней брюшной стенки и аксиллярных линий.

Селезенка состоит из поддерживающей соединительной ткани и па-ренхимы. Покрывающая ее фиброзная капсула также относится к соедини-тельной ткани. От капсулы внутрь селезенки отходят трабекулы, обра-зующие крупную сеть.

Ткань капсулы и особенно трабекулы содержит эластические и мы-шечные волокна, которые обеспечивают способность органа к сокраще-нию. Паренхима селезенки состоит из фолликулов и пульпы. Фолликулы представляют собой скопления лимфатических клеток в ретикулярной ткани, создающие муфту вокруг артерий непосредственно у места выхода их из трабекул. Пульпа расположена между фолликулами и трабекулами. В основе красной пульпы – ретикулярной ткани (ее петель) – много лим-фоцитов, ретикулярных клеток, моноцитов и макрофагов, а также эритро-цитов и нейтрофилов, которые попадают сюда из капилляров. В ворота се-лезенки наиболее высоко входит a. lienalis, где она покрыта только брю-шиной, ниже располагается выходящая из органа v. lienalis, по диаметру она всегда превышает артерию. Между ветвями вен и артерий в органе на-блюдаются анастомозы (10 %). В желудочно-селезеночной связке находятся a. et v.gastricae breves и a. gastroepiploica sinistra, которые отходят от a. lienalis в воротах органа. Лимфатические сосуды впадают в близлежа-щие узлы в воротах селезенки, в узлы по ходу селезеночной артерии и в чревные. Основными функциями селезенки являются: кроветворная, кро-воразрушающая, регулирующая гемопоэз, гемофильтрация, иммунная, обменная и резервуарная.

Большинство отечественных авторов различают у селезенки две по-верхности – наружную и внутреннюю, два края – передний и задний, два конца – верхний и нижний и хребет селезенки, идущий позади и парал-лельно воротам. Наиболее противоречивы данные о массе и размерах селезенки. Это частично объясняется изменчивостью кровенаполнения органа, чувствительностью селезенки к различным раздражителям и известной зависимостью от пола, возраста, условий питания и т.д.

Анатомически объем селезенки в среднем равен 221,1 см3, длина 8 – 12 см, ширина 5 – 7 см, толщина 3 – 5 см, масса 150 – 250 г.

Необходимо учитывать, что селезенка очень подвижна, на положение ее оказывают влияние дыхание, при котором экскурсия органа колеблется в пределах 2 – 3 см, и состояние пищеварительных органов, причем при наполнении желудка ось органа лежит более вертикально, при наполнении поперечной ободочной кишки – горизонтально. На положение селезенки влияет изменение положения тела и внутрибрюшного давления. Орган по-крыт брюшиной со всех сторон за исключением ворот селезенки. Селезен-ка соединяется с диафрагмой посредством lig. phrenicolienale, которая об-разует левую стенку сальниковой сумки, с дном желудка – посредством lig. gastrolienale. Третья связка – lig. phrenicolienale – не имеет прямого от-ношения к селезенке, она прикрепляет к диафрагме левый изгиб попереч-ной ободочной кишки, но в то же время образует карман, открытый свер-ху, и нижний конец селезенки, упираясь в него, лежит, как в гамаке (saccus lienalis). В отношении фиксации эта связка имеет наибольшее значение.

Эхографическая картина неизмененной селезенки. Типы эхографических изменений в селезенке

Эхографически селезенка выглядит серповидным органом, который ограничен высокоэхогенным линейным эхосигналом, происходящим от ее капсулы. Длина селезенки не превышает 12 – 14 см, ширина 5 – 7 см, тол-щина 3 – 5 см. Размеры селезенки могут быть уменьшенными за счет на-личия дополнительной селезенки, которая может располагаться в левом подреберье или в другом месте. Наружная выпуклая поверхность прилегает к реберной части диафрагмы, а внутренняя вогнутая обращена к органам брюшной полости. Передний конец, чаще заостренный, примыкает к желудку, а задний, более округлый, обращен к левой почке и надпочечнику. Примерно посередине внутренней поверхности селезенки находятся ворота с сосудами и нервами. Селезеночная вена в норме визуализируется как анэхогенный тяж, ее диаметр довольно изменчив, не имеет четкого возрастного различия, но не должен превышать 5 мм. Паренхима однородная, имеет мелкозернистую структуру, среднюю эхогенность (рис. 17), схожую с таковой нормальной паренхимой печени, иногда может иметь дольчатый вид (чаще в молодом возрасте), что визуализируется в виде ее разделения тонкими линейными эхострук-турами. При небольшом асците жидкость в вертикальном положении располагается между стенкой туловища и селезенкой, создавая впечатление увеличенной селезенки или неоднородной структуры. В горизонтальном положении жидкость смещается в сторону печени и кармана Мориссона. На положение селезенки могут оказывать влияние как консти-туциональные особенности человека, так и положение, и степень наполне-ния желудка и поперечно-ободочной кишки.

По К. Миттельшадту и К. Парлету, эхографические типы изменений в селезенке можно разделить на 5 групп:

1. Отсутствие изменений – нормальная эхогенность паренхимы. На-блюдается при гемолитической анемии и наследственном сфероцитозе. Так как патологический процесс в этих случаях связан с состоянием эри-тропоэза и ретикулогистиоцитарной системы, т.е. красной пульпы, то селезенка имеет неизмененную эхогенность паренхимы. Нормальная эхогенность наблюдается также и при врожденной спленомегалии.

2. Гипоэхогенная паренхима. Обусловлена нарушениями в белой пульпе или инфильтрацией красной пульпы клетками лимфопоэтического ряда – результат измененного лимфопоэза.

3. Гиперэхогенный очаговый дефект. Обусловлен наличием метаста-тического поражения.

4. Анэхогенный очаговый дефект. Обусловлен наличием кисты, абс-цесса или лимфомы.

5. Неспецифический околоселезеночный дефект. Обусловлен наличи-ем гематомы.

Ультразвуковое исследование надпочечников

Надпочечники – тонкие структуры, расположенные в толще забрю-шинной клетчатки, в дубликатуре почечной фасции, в поперечном срезе имеющие форму перевернутой буквы "Y" или "V". Вопрос об эхографиче-ских размерах и структуре нормальных надпочечников является весьма сложным, поскольку в настоящее время ставится под сомнение сама воз-можность эхографической визуализации нормальных надпочечников во взрослой популяции. По данным Сеймпла (1978), Г.С. Еха (1980) при применении техники сложного сканирования визуализация надпочечника справа была возможна в 78 – 85 %, слева – в 44 – 85 %. По данным В.К. Демидова (1981), правый надпочечник визуализируется в 91 %, левый – в 54 % случаев. Эхографические размеры нормальных надпочечни-ков при этом составляют: длина справа 1,8 – 2,8 см, длина слева 1,6 – 2,5 см, толщина 1,1 – 1,6 см. В книге "Renal and Adreal Tumors" под редакцией 

Е. Лора и Л.Д. Лидера (1987), посвященной в основном вопросам диагно-стики опухолей почек и надпочечников различными методами получения изображения (эхография, КТ, МРТ, сцинтиграфия), вообще не приводятся данные по эхографической диагностике нормальных и патологически из-мененных надпочечников у взрослого населения. В главе "Объемные образования надпочечников у детей и подростков" вопросы эхографической нормы (размеров, положения) надпочечников рассматриваются только у новорожденных. Ж.Л. Вильямс и Ж.В. Кауде причиной хорошей эхографической визуализации надпочечников новорожденных называют отсутствие жировой клетчатки вокруг надпочечников. Д.А. Оппенхайме визуализирует нормальный надпочечник новорожденных: справа – в 97 %, слева – в 83 % случаев. По мнению В. Додрински, надпочечники достаточно четко визуализируются в периоде новорожденности за счет естественной гипертрофии надпочечников в этой возрастной группе. По данным 1986 г., над-почечники новорожденных, а также детей до 1 года отличаются структур-но от надпочечников взрослого пациента: так, у новорожденных гораздо больший объем занимает гипоэхогенная кора надпочечника и меньший объем – медуллярное вещество более высокой эхогенности. Визуализация надпочечника в любой другой возрастной группе в виде гипоэхогенного треугольной формы образования у полюсов почки является признаком надпочечниковой гиперплазии. Наш опыт совместной работы с отделени-ем компьютерной томографии по выявлению надпочечниковой патологии позволяет предположить, что эхографически в норме у взрослого человека можно определить только зону, в которой находится надпочечник. Поскольку даже при выявлении небольшого опухолевого узла в надпочечнике остальная (неповрежденная) часть надпочечника практически всегда остается недоступной для визуализации. Вероятно, нормальная ткань надпочечника взрослого по своим акустическим свойствам практически не отличается от забрюшинной клетчатки, в толще которой и расположены надпочечники.

Технология ультразвукового исследования надпочечников

Наиболее удобными и доступными для визуализации зонами локали-зации надпочечников являются: справа – субкостальная (при этом акусти-ческим "окном" считаются правая доля печени и нижняя полая вена), сле-ва – интеркостальная по левой аксиллярной линии. Газовый пузырь же-лудка мешает визуализации левого надпочечника, с этой стороны нет хорошего "акустического окна", в связи с чем часто надпочечниковая патология не диагностируется именно слева.

Ориентирами для определения зоны нахождения правого надпочечника являются верхний полюс правой почки, правая доля печени латерально, правая ножка диафрагмы медиально, нижнеполая вена медиально; для левого – верхний полюс селезенки, верхний полюс левой почки, аорта медиально.

Спектр надпочечниковой патологии включает опухоли надпочечни-ков, кисты, надпочечниковые гиперплазии, воспалительные изменения, дисциркуляторные нарушения, гематомы.