• | Print |
•  Email

Эхография поджелудочной железы

Эхографию поджелудочной железы применяют для подтверждения диагноза на ее заболевание, часто проявляющееся слабо выраженными клиническими признаками.

В.МАЙ

В отличие от других паренхиматозных органов, например печени, с помощью эхографического исследования в норме не всегда легко получить визуальное изображение поджелудочной железы. Визуализация не представляет сложности в тех случаях, когда орган окружен перитонеальной жидкостью (Barthez P, 1992, 1993; Miles K.G., Lattimer J.C. et al. 1988). Эхографию поджелудочной железы осуществляют для подтверждения ее патологии. Так как подобные заболевания часто проявляются нехарактерной клинической картиной, возникает необходимость их дифференциальной диагностики. В гуманитарной медицине сканирование и эхографическое исследование основные методы, которые хорошо адаптированы для выявления недостаточности поджелудочной железы. В ветеринарной медицине исследования с помощью сканера затруднены в связи с ограничением их доступности в повседневной практике. Кроме того, они дороги и требуют проведения общей анестезии (Nyland T.G., Mattoon J.S., Wisner E.R., 1995]. Эхографическое исследование с точки зрения технического использования не представляет сложности, его можно применять многократно при постановке диагноза на воспалительные или онкологические заболевания поджелудочной железы. Однако визуализировать данным методом здоровую поджелудочную железу трудно в связи со сложностью ее идентификации.

МЕТОД ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Идентификация правой доли   

Существуют анатомические реперы, которые используют для определения локализации правой доли поджелудочной железы (фото 1). Это правая почка, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (она направлена кранио-каудально и дифференцируется от других прилегающих петель тонкого отдела кишечника за счет более толстой и изогнутой стенки), а также параллельно идущая и прилегающая к ней панкреато-дуоденальная вена (Barthez R 1992, 1993; Nyland T.G., Mattoon J.S., Wisner E.R., 1995; Saunders H.M., 1992). Указанная доля наиболее легко идентифицируется при доступе с правой стороны животно-

 

Фото 1. Парасагиттальный срез правой стороны краниального отдела брюшной полости у здоровой собаки, демонетрирющий правую долю поджелудочной железы (ПДПЖ) с панкреато-дуодензльной веной (ПДВ). ее местоположение в соотношении с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки (ДпК), и правой почкой.

го, находящегося в левом боковом положении. Правая почка и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки обнаруживаются при вентральном или латеральном доступах в продольных срезах. При вентральном доступе вначале осуществляют поиск правой почки, затем, смещая зонд медиально, вдавливают его в брюшную стенку для обеспечения визуализации нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Медианный доступ в первую очередь обеспечивает визуализацию желудка. При смещении зонда латерально по направлению вправо отслеживают его антральный отдел вплоть до пилоруса и обнаружения поворота, что позволяет отыскать нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Когда идентифицирован продольный срез двенадцатиперстной кишка, то путем простого поворота зонда на 90" в этой области мы получаем визуальное изображение в поперечном срезе.

У жирных собак или животных с глубоким куполом диафрагмы может возникнуть необходимость использования латерального или межреберного доступа, что позволяет визуализировать правую почку и двенадцатиперстную кишку. Нисходящую часть двенадцатиперстной кишки определяют за счет ее вентро-медиальной позиции по отношению к правой почке. Как правило, межреберный доступ менее болезненный по сравнению с вентро-медиальным, так как давление, оказываемое на зонд, в этом случае намного слабее.

После идентификации нисходящей части двенадцатиперстной кишки и сопровождения ее вплоть до поперечного участка', обследуют правую долю поджелудочной железы (располагается дорсо-медиально по отношению к двенадцатиперстной кишке),

Обследование панкреато-дуоденальной вены в том же срезе, что и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, обеспечивает идентификацию ткани поджелудочной железы, располагающейся между этими двумя структурами.

Иногда при латеральном доступе (животное находится в левом боковом положении) идентификация осложняется накоплением газов в двенадцатиперстной кишке. Они экранируют правую долю и тело поджелудочной железы, особенна при наличии дуоденального илеуса, возникающего при панкреатите. В этом случае при правом доступе у животного, находящегося в правом боковом положении, происходит смещение жидкости в антральный отдел пилоруса и двенадцатиперстную кишку, что повышает качество акустического окна. С другой стороны, если в перитонеальной полости находится жидкость, последняя перемещается в область наклона и локализуется вокруг двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Идентификация тела поджелудочной железы    

Тело поджелудочной железы можно визуализировать при правом доступе. Животное при этом находится в правом или левом боковом положениях. Для этого достаточно сместить проекцию кранио-медиального среза к нисходящей части двенадцатиперстной кишки и каудально к антральной части пилоруса. Тело поджелудочной железы располагается вентрально по отношению к воротной вене, которая является репером (фото 2).

Идентификация левой доли поджелудочной железы    

Левую долю поджелудочной железы значительно сложнее контролироаать в связи с частым

Напоминание об анатомии У здорового животного поджелудочная железа с точки зрения обнаружения ее как анатомической хорошо видимой структуры с трудом идентифицируется методом зхографического исследования. Органы и прилегающие сосуды при этом являются точными реперами для более эффективного распознания и корректного обследования данного органа (Saunders НМ, 1991; Saunders H.M., Pugh C.R., Rhodes W.H., 1992). Поджелудочная железа разделяется на 3 части: правая и левая доли, а также тело. • Правая доля располагается в меэодуоденальной (средней части поджелудочной железы) облает/ (рис.1). V собаки она направляется дорсо-медиально к нисходящей части двенадцатиперстной кишки, вентрально по отношению к правой почке и вентро-латерально к портальной (воротной) вене. Также она очень близко расположена к восходящей части ободочной кишки, которая имеет параллельную направленность по отношению к нисходящей части двенадцатиперстной кишки и расположена по отношению к ней медиально. Пан креато -дуоденальная вена имеют дорсальную направленность к нисходящей части двенадцатиперстной кишки а правой доле поджелудочной железы до тога, как осуществить краниальный выход в гастродуоденальную вену, последний выброс в портальную вену. Соотношения такого рода слабо дифференцируются у кошки, у которой двенадцатиперстная кишка более удалена от правой почки и имеет более выраженную поперечную направленность от пилоруса в отличие от собаки. Следовательно, двенадцатиперстная кишка очень тесно связана с долями печени и также хорошо распознается, потому что составляет первичную структуру пищеварения а кишечнике, встречающуюся в краниальном правом отделе брюшной полости рядом с печенью. •   Тело поджелудочной железы - это место соединения правой и левой долей, которые формируют угол, равный 45 градусам. Оно располагается каудальнее пилоруса и кранио-медиально по отношению к правой почке, а также к каудальному отростку каудапьной доли печени. Оно располагается вентрально по отношению к портальной вене. •   Левая доля наиболее мелкая, в отличие от правой и располагается в глубоком листке большого сальника на уровне его прикрепления к большой кривизне желудка. Она берет начало в антральной части пилоруса и, направляясь дорсо-каудально перекрещивает медианную линию в дорсо-каудальном направлении, следуя вдоль задней стенки желудка, а также располагается дорсо-краниально по отношению к поперечному участку ободочной кишки. Ее дистальный конец располагается в сублюмбарной области краниально по отношению к левой почке и медиально к селезенке. Два протока дренируют экзокринную секрецию поджелудочной железы: - главной проток поджелудочной железы (канал поджелудочной железы), который открывается в большом сосочке двенадцатиперстной кишки на уровне желчного протока в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки; - дополнительный проток поджелудочной железы открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на уровне малого сосочка несколькими антиметрами каудальнее. Эти два протока поддерживают сообщение внутри самой железы. У кошки в поджелудочной железе имеется только один большой проток и отсутствует малый сосочек нисходящей части двенадцатиперстной кишки.   Рисунок 1. Схематическое изображение топографии поджелудочной железы у собаки (вид снизу}. Приложение 1.

накоплением воздуха в желудке и поперечной части ободочной кишки (фото 3). Ее удобно визуализировать в продольном срезе через латеральный доступ у животного, находящегося в правом боковом положении, Визуализацию осуществляют, помещая зонд каудальнее 13 ребра и левой почки, при этом также контролируют селезенку и желудок. В данном случае речь идет об исследовании области, ограниченной краниально желудком, каудально левой почкой и латерально селезенкой. При этом левая доля находится глубоко под селезенкой и направлена вдоль каудальной границы желудка. Затем пытаются придерживаться желудка по направлению вправо путем смещений зонда по его большой кривизне, представляющей его каудальную часть.

Сложность проводимой манипуляции

Когда клиническая картина свидетельствует о наличии патологии поджелудочной железы, то цель эхографического исследования заключается в следующем:

- выявить наличие панкреатита;

 

Фото 2. Продольный парасагиттальный срез указывает на портальную {воротную) вену на входе в печень. Область тела поджелудочной железы, которую не возможно идентифицировать индивидуально, располагается вентрально по отношению к портальной вене(ПВ).

-   оценить тяжесть и идентифицировать поврежденные зоны поджелудочной железы;

-   диагностировать воспаление нисходящего участка двенадцатиперстной кишки и илеуса;

-   дать объективную оценку ассоциирующихся с панкреатитом осложнений (обструкция желчного пузыря, формирование псевдокист и т.д).

Тем не менее, некоторые элементы могут осложнять обследование (Saunder H.M., 1991):

-   присутствие воздуха в гастроинтестинальной области экранирует поджелудочную железу; илеус, локализующийся в поперечной части ободочной и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, может осложнить панкреатит;

-   при панкреатите в абдоминальной области часто присутствуют боли, которые могут исключить или ограничить возможность нажатия зондом на краниальный отдел брюшной стенки при обследовании интересующего нас органа.

Все это ведет к попытке стандартизации метода исследования, как было описано выше. У кошек или мелких собак верхняя позиция правой и дистальный конец левой доли позволяют использовать зонд с частотой 7,5 мгц. С его помощью получают хорошее разрешение, необходимое для обнаружения очень незначительных изменений эхогенности или эхоструктуры поджелудочной железы. У собак крупных пород или жирных животных используют зонд с частотой 5 мгц. Применение такого датчика может быть также необходимым для собак среднего размера с целью визуализации ниже лежащих структур поджелудочной железы (тело и проксимальная часть левой доли). Для ограничения присутствия воздуха в пищеварительном тракте рекомендуется проводить исследование натощак. Это не представляет трудности, так как животные с панкреатитом часто страдают анорексией.

НОРМАЛЬНАЯ ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С помощью зонда с частотой 5 мгц дифференцируется нечетко: зоны выявляются благодаря известным анатомическим реперам. Напротив, с помощью зонда с частотой 7-10 мгц часто удается получить визуальное изображение здоровой поджелудочной железы, особенно если животное не получало корма, худое или присутствует интраперитонеальный выпот.

- Размер здоровой поджелудочной железы, если ее можно визуализировать, в основном составляет менее 10 мм.

- Эхоструктура поджелудочной железы обычно гомогенна (Nyland T.G., Mattoon J.S., Wisner E.R., 1995; Saunder H.M. Pugh C.R. et al., 1992).

- Нормальная эхогенность правой доли поджелудочной железы равна или слегка превышает таковую каудальной доли печени. Панкреато-дуоденальная вена хорошо визуализируется в этой доле и может быть проводником до гастро-дуоденальной и портальной вен. Представляется возможным проводить дифференциацию дилатированного желчного канала благодаря системе Допплера, которая позволяет визуализировать в вене поток крови, тогда как его не регистрируют в желчном канале (Saunders H.M., 1991}.

 

Фото 3. Область левой доли поджелудочной железы. На этом сагиттальном срезе область левой доли, располагающейся между желудком (Жел) и поперечным участком ободочной кишки (ОбК).

- Левую долю иногда можно обнаружить в треугольнике, ограниченном селезенкой, желудком и левой почкой. Она слабо эхогенна в сравнении с селезенкой. Присутствующий в желудке и поперечном участке ободочной кишки воздух, как правило, затрудняет полное обследование доли за исключением ее дистального конца (Saunders H.M., 1991).

ПОКАЗАНИЯ К ЭХОГРАФИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эхография поджелудочной железы показана при предположении о заболевании данного органа, которое сделано на основании клинического исследования: острая болевая реакция в абдоминальной области, а также острая или хроническая рвота, синкопе с наличием гипогликемии и исхудание. Применение данного метода необходимо для идентификации повреждения в случае панкреатита или новообразования (секретирующее или нет).

СЕМИОЛОГИЯ

Непосредственные симптомы   

Аномалии размера, эхогенности и структуры поджелудочной железы.

Аномалии размера    

Можно обнаружить увеличение поджелудочной железы. При этом орган визуализируется нормально.

Аномалии эхогенности

Может встречаться снижение эхогенности, связанное с фокусным расстоянием. Обычно это связано с мало специфичными изменениями (Sarthez P.. 1992):

-  анэхогенные очаги с задним усилением ассоциируются с наличием кист или абсцессов;

-  гипоэхогенные очаги при панкреатите, новообразовании или гиперплазии узла;

-  смешанные гипо- и гиперэхогенные очаги (фото 4) встречаются в случае панкреатита, новообразования или абсцессов {Barthez P., 1992).

 

Фото 4. Поперечный срез нисходящей части двенадцатиперстной кишки (НЧДК) и правая доля поджелудочной железы у собаки с острым панкреатитом. Следует обратить внимание на увеличение размера и гипозхогенную картину поджепудочной железы, окруженной гипоэхогенной брызжейкой.

Фото 5. Поперечный срез пилоруса желудка у собаки с острым панкреатитом. Следует отметить наличие жидкости в просвете желудка и уплотнение в париетальной области.

Косвенные симптомы  

Аномалии пищеварительного тракта 

Часто ассоциируются с панкреатитом, если он осложнен дуоденитом или гастритом, илеусы нисходящей части двенадцатиперстной кишки и поперечного участка ободочной, уплотнения стенки двенадцатиперстной кишки и желудка (фото 5). Эти структуры могут быть дилатированы, иметь сниженную перистальтику. Они часто заполнены большим количеством воздуха (Nyland T.G., Matoon J.S., Wisner E.R., 1995; Penninck D.G., 1995; Penninck D.G.. Nyland T.G.,etal., 1990),

Аномалии печени 

Симптомы холестаза часто ассоциируются с панкреатитом: дилатация внутридольковых и

 

Фото 6. Срез печени у собаки с панкреатитом, указывающий на желчный пузырь и на дилзтироаанный канал желчного пузыря в связи с обструкцией желчных протоков и наличием холестаза вследствие данного заболевания.

 

Фото 7. Периюнеальный выпот у собаки с новообразованием в области поджелудочной железы. Масса лоджепудочной железы носит гетерогенный характер и визуализируется вблизи двенадцатиперстной кишки (ДпК). Перитонеальная жидкость соответствует наличию анэхогенного бассейна, располагающегося вокруг поджелудочной железы.

собирательных желчных каналов, желчного протока пи пузыря. Желчный проток контролируется вентрально по отношению к портальной вене. Его можно обнаружить и у здоровых животных, в основном у кошки. У представителей кошачьих наличие внепеченочного холестаза следует предполагать, если желчный проток превышает 5 мм в диаметре. Канал желчного пузыря часто визуализируется у здоровой кошки: он имеет изображение в виде перевернутой буквы J на уровне шейки желчного пузыря. У собаки он визуализируется при нарушениях и распознается по наличию холестаза (фото 6). Дилатированные желчные внутрипеченочные каналы формируют тубулярную анэхогенную картину с эхогенной стенкой печени, которая имеет очень искривленную форму. Локальные или мультилокальные, гипер- или гипоэхогенные, смешанные (в форме «кокарды») повреждения также могут быть диагностированы. Они соответствуют метастазам в печени вследствие новообразований поджелудочной железы (наиболее часто при инсулиномах) (Saunders H.M., 1991).

Аномалии в перитонеальной области

Аномалии в перитонеальной области часто сопровождаются аккумуляцией большего или меньшего объема перитонеальной жидкости, чаще в области поджелудочной железы (фото 7). Это ассоциируется с наличием воспалительных процессов и/или новообразованиями поджелудочной железы, которые значительно проще идентифицировать в этих условиях (Barthez R, 1993).

 

Фото 8. Поперечный срез жепудка и левой доли поджелудочной железы у собаки, страдающей острым панкреатитом. Левая доля формирует гетерогенную гипоэхогенную массу, расположенную каудально по отношению к большой кривизне желудка.

 

Фото 9. Псевдокистозное образование в поджелудочной железе вследствие острого панкреатита у собаки. Следует обратить внимание на округлую анэхогенную картину, расположенную каудально по отношению к желудку, ассоциирующуюся с задним усилением.

 

Фото 10 поджелудочной железы у собаки, подверженной нефритическому синдрому который провоцирует формирование перетониального выпота (ПВ> и отеки формирующиеся в наклонных местах, вследствие гипопротеинемии. На этом поперечном срезе нисходящей части двенадцатиперстной кишки, визуализируется правая доля поджелудочной железы, которая увеличена в объеме и имеет регулярную форму.

СИНТЕЗ СИМПТОМОВ И ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ О ПОВРЕЖДЕНИИ

Панкреатит у собаки 

Визуальное эхографическое изображение при панкреатите недостаточно специфично, следовательно, его необходимо интерпретировать с учетом клинического статуса и биохимических исследований. Различные проявления патологии соответствуют стадиям воспалительного процесса и деструкции поджелудочной железы, а также определяются вовлечением тканей, окружающих поджелудочную железу.

При обследовании поджелудочной железы должны быть визуализированы соседние с ней органы, особенно нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и желчный проток.

Эхографические модификации, встречаемые при панкреатите, были исследованы при экспериментальном воспроизведении заболеваний. Описаны и случаи спонтанного заболевания (Lamb C.R., 1989; Lamb C.R., Simpson K.W., BoswoodA.etaL, 1995).

Патология, характеризующаяся наличием гипоэхогенной гетерогенной массы или смешанной эхогенности в правой доле поджелудочной железы, описана ранее. Иногда также встречаются множественные гипоэхогенные очаги. Все эти модификации являются следствием отека, некроза и геморрагии. Мезентериальный жир становится гиперэхогенным в связи с процессами омыления, которые вызваны действием ферментов поджелудочной железы. Левая доля часто выявляется как гипо- или гиперэхогенная зона, либо масса, располагающаяся каудально по отношению к большой кривизне желудка (фото 8). При остром или хроническом панкреатите повреждения, называемые псевдокистами (фото 9}, иногда визуализируются вследствие скопления жидкости в зонах некроза. В дальнейшем происходит инкапсуляция, а также развитие толстой и фиброзной стенки (более толстая и иррегулярная по сравнению с настоящими кистами при гистомор-фологическом исследовании). Иногда они ассоциируются с картиной заднего усиления. Часто появляются незначительные мобильные тени, которые соответствуют наличию крови и тканевых фрагментов. Тем не менее, их трудно отличить с помощью эхографического исследования от абсцессов и некоторых новообразований. Абсцессы часто очень близки к такой форме изображения, и только с помощью пункционной биопсии и последующего высева в культуральную среду удается поставить окончательный диагноз. Некоторые асептические абсцессы создают сложности в дифференциальной диагностике без хирургического вмешательства (Nyland T.G., Matoon J.S., WisnerE.R., 1995; SalisburyS.K., LantzG.C, Nelson R.W., et al., 1988). Кроме того, можно обнаружить признаки, которые не относятся к заболеванию поджелудочной железы: абдоминальный выпот, наличие газа или жидкости в атоничной нисходящей части двенадцатиперстной кишки. При этом стенка желудка и двенадцатиперстной кишки утолщена (>5 мм), также отмечается обструкция желчных путей {дилатация желчного канала и желчных протоков как внутри, так и вне печени).

Животные, у которых отмечают транзиторные мало выраженные клинические симптомы, в основном имеют менее измененную эхографическую картину поджелудочной железы. Она всегда гипоэхогенна, с хорошо визуализируемой структурой, которая контрастирует на фоне брыжейки, которая располагается в периферийной части данного органа и имеет дискретную гиперэхогенность. Перитонеальный выпот, а также атония двенадцатиперстной кишки с париетальным утолщением и аномалией желчного протока, как правило, отсутствуют.

Недавно были описаны отеки поджелудочной железы (Lamb C.R., 1999), которые не следует путать с настоящим панкреатитом (фото 10). Эти эдематозные (отечные) нарушения могут сопровождать портальную гипертензию и гипоглобулинемию. Жидкость, аккумулированная в междольковой стенке поджелудочной железы, при эхографическом исследовании визуализируется 8 виде большого количества анэхогенных линий, которые пронизывают данный орган (картина в виде «полосок тигра»).

Панкреатит кошки    

Панкреатит кошки - это редко встречаемое заболевание, которое трудно диагностировать. Оно характеризуется малым количеством эхографических признаков. Анатомия поджелудочной железы у кошки идентична таковой у собаки, но размер брюшной полости и поджелудочной железы требуют использования зонда с частотой 7,5 мгц. В отличие от собаки, очень хорошее изображение получают при доступе слева. Сначала левую долю поджелудочной железы следует искать в треугольнике, ограниченном желудком, левой почкой и селезенкой, где при более сильном нажатии на зонд добиваются обнаружения правой почки на дне исследуемого поля. Затем при постепенном снижении нажатия зондом, поджелудочная железа может скользить между портальной веной и правой почкой, обнаруживаясь на экране (Saunder H.M., 1991).

Обычно эхографические модификации при панкреатите не визуализируются; поэтому исследователю требуется очень большой опыт в постановке предварительного клинического диагноза.

В описании случаев прогрессирующего некротизирующего хронического панкреатита у кошки говорится о том, что паренхима поджелудочной железы гипоэхогенна, хорошо выделяется при обнаружении ее тонкого края и абдоминального выпота (Nyland T.G., Matoon J.C., Wisner E.R.. 1995). Значительно реже удается визуализировать более сложную архитектонику исследуемой массы. Картина двенадцатиперстной кишки, а также тканей, окружающей поджелудочную железу и желчный проток, часто соответствует физиологической норме.

Новообразования поджелудочной железы

Эхографическая картина новообразований поджелудочной железы неспецифична. Кроме того, указанный метод исследования не позволяет дифференцировать данную патологию от воспаления (Nyland T.G., Matoon J.S., Wisner E.R., 1995). В таких случаях всегда следует учитывать анамнез, а также результатов клинического и лабораторного исследований. С другой стороны часто повреждение онкологической природы сочетается с модификациями воспалительного характера (в ассоциации с клиническим проявлением), что значительно осложняет постановку диагноза.

Аденокарцинома - это наиболее распространенное новообразование. У кошек она встречается в возрасте от 10 до 12 лет. Подобная патология отмечается и у собак, в частности у эрдельтерьера (фото 11). Эта опухоль носит выраженный злокачественный характер, часто метастазирует в печень, лимфатические узлы и иногда в легкие. Новообразования также часто имеют перитонеальную природу (перитонеальный карциноматоз). Ко второму типу новообразований (по частоте обнаружения) относят инсулиному, которая возникает у собак среднего возраста (боксер и

 

Фото 11. Продольный срез нисходящей части двенадцатиперстной кишки (ПНЧДК) и правой доли поджелудочной железы (ПДПЖ) у собаки подверженной аденокарценоме поджелудочной железы. Объемная гетерогенная масса контролируется дорсально по отношению к нисходящей части двенадцатиперстной кишки, которая соответствует правой доле поджелудочной железы.

 

Фото 12. Инсулинома у собаки. На этом поперечном срезе желудка, гипозхогенный узел визуализируется каудально по отношению к большой кривизне желудка (на левой стороне визуального изображения}

другие). При этом также довольно часто обнаруживают проникновение метастазов в печень и региональные лимфатические узлы (Nyland T.G., Matoon J.S., Wisner E.R., 1995). Чувствительность эхографического исследования для обнаружения повреждения онкологической природы значительно превышает таковую при проведении рентгенографии (Lamb C.R., Simpson K.W., 1995). Новообразования поджелудочной железы проявляется в форме узлов, а также гипоэхогенных, смешанных или гетерогенных масс. Инсулиномы часто имеют меньший размер, чем аденокарциномы. Иногда они имеют форму мелких узелков и с трудом поддаются визуализации (фото 12), Инсулиномы часто имеют форму гипоэхогенных сферических узлов или дольчатых образований. Опыт показывает, что в отсутствие перитонеального выпота могут быть идентифицированы образования с минимальным размером от 2 до 3 см (1 см, если имеется перитонеальная жидкость, а также если ее наличие является следствием нтрогенного воздействия) (Nyland T.G.. Kantrovitz B.M., 1986). Тем не менее, в отдельных случаях с помощью эхографа удавалось обнаружить новообразования размером 7 мм (Lamb C.R., Simpson K.W.. 1995). Эти различия в чувствительности, вероятно, объясняются опытом работы с манипулятором и качеством эхографов.

Увеличенные в размере метастазироаанные лимфатические узлы двенадцатиперстной кишки при инсулиномах можно спутать с узлами поджелудочной железы (Saunders H.M., 1991), так как эти новообразования часто имеют гипоэхогенный характер (Lamb C.R., Simpson K.W., 1995). С другой стороны, очень трудно опухоль дифференцировать от панкреатита (Barthez P., 1991). Клинические исследования и результаты лабораторных исследований при этом позволяют уточнить диагноз. В основном панкреатит имеет особенности клинической картины заболевания, (болезненность, температура и т.д.). Состояние пациента оценивают по результатам симптоматического лечения, что собственно и позволяет исключить новообразование поджелудочной железы. Инсулинома в основном ассоциируется с гипогликемией, тогда как панкреатит часто провоцирует гипергликемию. С другой стороны, панкреатит провоцирует, как правило, локальное скопление жидкого выпота, в отличие от новообразования. Однако при тяжелом панкреатите можно наблюдать развитие более распространенного и диффузного выпота.

Врожденные и ретенционные кисты 

Были описаны псевдокистозные образования, ассоциирующиеся с панкреатитом в редких случаях.

Врожденные кисты    

Врожденные кисты подробно описаны у человека, но только в нескольких случаях их наличие предполагали у кошки. Такие кисты в основном имеют вид образований с тонкой стенкой, более регулярные, чем псевдокисты или абсцессы. Их содержимое отличается гомогенностью и анэхогенностью, которые всегда ассоциируются с задним усилением. У человека они часто ассоциируются с кистой почки, печени или яичников. Какой-либо информации в отношении такого нарушения у кошки нет (Nyland T.G., Kantowitz B.M., 1986). В отличие от псевдокистозных образований и абсцессов, размер этих кист остается стабильным.

Ретенционные кисты  

Ретенционные кисты у человека вызывают блокаду протоков поджелудочной железы и затруднение выделения ее секрета. В отличие от врожденных кист или псевдокистоэных образований они более мелкие. Такие кисты иногда описывают у кошки. Их содержимое носит анэхогенный характер, ассоциирующийся с интенсивным задним усилением. Иногда отмечают выраженную дилатацию протоков поджелудочной железы. В связи с компрессией желчных протоков проявляется иктеричность (Nyland T.G., Matoon J.S., Wisner E.R., 1995).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эхография поджелудочной железы - кеинвазивный и высокочувствительный метод, который, несмотря на некоторые сложности в интерпретации, должен составлять часть рутинной диагностики, используемой для обнаружения нарушения. Все более совершенная аппаратура, а так же приобретение большого опыта специалистами делают данный метод исследования более доступным. Строгое соблюдение правил эхографического исследования поджелудочной железы позволяет добиться достоверных результатов диагностического исследования,сделать ряд предположений, даже если визуальное изображение мало специфично. В целом учет клинической картины при этом весьма важен.

 

"Ветеринар" №4 2003

• | Print |
•  Email

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГОЛОВНОГО МОЗГА СОБАК: ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ УЗИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В.И. Рублев
Ветеринарный врач УЗИ-диагностики, клиника "Неврологии, травматологии и итенсивнои терапии доктора Сотникова В.В.", г. Санкт-Петербург

В настоящее время в нашей клинике проводится достаточно большое количество исследований головного мозга при помощи ультрасонографии. УЗИ головного мозга является одним из методов диагностики неврологического пациента.

Головной мозг может визуализироваться через дефекты черепа, незакрытые роднички, затылочное отверстие, краниотомийные отверстия (1).

Головной мозг также визуализируется через тонкие височные кости. Для визуализации головного мозга применяют микроконвексные (5-6-8 МГц) и линейные датчики (8-10-12 МГц), для визуализации через височные кости используют низкочастотные датчики. Срединные структуры можно визуализировать с помощью линейного или конвексного датчиков. Для визуализации периферических структур лучше всего использовать конвексные датчики. Для визуализации мозга через родничок {дорсальный доступ), датчик размещают над родничком в косой поперечной проекции. Изображения выводят в рострокаудальной проекции, делая покачивающие движения. Затем трансдуктор поворачивается на 90° для получения парасагитальных проекций.

При УЗИ головного мозга проводят исследование срединных структур мозга, вентрикулометрию, анализируют состояние ликвора и наличие или отсутствие внутричерепных кист или неоплазий.

Видимые структуры мозга в норме включают в себя серп большого мозга, сингулярную извилину, борозду мозолистого тела, боковые желудочки, третий желудочек, четвёртый желудочек, хвостатые ядра, таламус, гип-покамп, мозжечок, и костный намёт (2). Боковые желудочки (рис.1) дорсально ограничены корой, вен-трально - сводом головного мозга

 

Рис.1. Боковые (латеральные) желудочки

Третий желудочек (рис.2) ограничен дорсально - гип-покампом, вентрально - таламусом.

Собака породы чихуа-хуа, 5 лет. При УЗИ головного мозга обнаружена сильная гидроцефалия с осадком (рис. 3) в ликворе. По МРТ был поставлен диагноз: энцефалит на фоне гидроцефалии. Течение заболевания контролировалось УЗИ-исследованиями. После окончания лечения гидроцефалия осталось, ликвор был чист, без осадка.

Рис.2. Третий мозговой желудочек

Четвёртый мозговой желудочек, визуализируется затылочным доступом, ограничен дорсально - мозжечком, вентрально - продолговатым мозгом.

Патологии при УЗИ головного мозга

Одно из самых распространённых исследований УЗИ головного мозга, - это определение размеров боковых желудочков у карликовых пород собак с подозрением на гидроцефалию (3). Боковые желудочки считаются расширенными, когда средняя высота превышает 3Т5 см (4). Между размерами боковых желудочков и клиническими признаками нет никакой связи. Гидроцефалия может быть симметричная и ассиметричная, ассиметрия зачастую не связана с клиническими признаками. Размеры боковых желудочков при ассиметрии можно оценить не только в поперечной проекции, но и в парасагитальных проекциях, отдельно измеряя каждый из желудочков. Также гидроцефалию можно характеризовать, как умеренную (увеличение размеров на 2-3 мм) или сильную {увеличение размеров в 3 и более раз).

Контроль течения заболеваний головного мозга производится по клиническим симптомам и объективно по ЭЭГ, иногда по МРТ, но, в ряде случаев, по УЗИ.

 

Рис. 3. Гидроцефалия с осадком в ликворе

При исследовании УЗИ головного мозга определяют внутричерепную неоплазию и кисту. Неоплазию можно обнаружить при УЗИ-исследовании (при наличии хорошего акустического окна), МРТ, интраоперационной уль-трасонографией, контролем тканей (после операции, биопсии, химиотерапии или облучения).

Под контролем интраоперационной ультрасоногра-фии проводят отбор биопсии и выполняют хирургическое удаление внутричерепных структур.

После обнаружения опухоли в головном мозге и принятии решения об её удалении, проводят оперативное вмешательство под визуальным контролем УЗИ-диаг-ностики.

Интраоперационная УЗИ-диагностика головного мозга

Интраоперационная УЗИ-диагностика применяется для визуализации опухолей головного мозга.

Глиальные опухоли головного мозга визуально неотличимы от тканей головного мозга, поэтому интраопе-рационное УЗИ является незаменимым методом оперативного сопровождения при операциях на опухолях головного мозга.

Для интраоперационной сонографии мозга датчики помещают в стерильные презервативы для УЗИ, шнуры датчиков оборачивают стерильными эластическими материалами (рис4).

 

Рис.4. УЗ датчики в стерильных презервативах для УЗИ

После создания краниотомийной раны в отверстие краниотомии заливают теплый, стерильный физиологический раствор для создания акустического окна и проводят обзорное (рис.5) УЗИ для обнаружения локализации опухоли и её замеров (рис,6). После локализации опухоли, необходимо наметить место разреза (рис.7) головного мозга.

 

Рис.5. Обзорное УЗИ головного мозга

Рис.6. УЗИ опухоли головного мозга в продольной и поперечной проекции для уточнения измерений

 

Рис.7. Место разреза головного мозга, намеченное иглой

Процесс удаления опухоли происходит под контролем УЗИ (рис.8).

Рис.8. Удаление опухоли код контролем УЗИ. Видна акустическая тень от кюретажной ложки

После удаления опухоли проводится УЗИ-контроль её удаления (рис.9).

 

Рис.9. Показано место, где локализовалось опухоль, а также визуальное подтверждение её удаления. В полости, где была опухоль, скопилась кровь

После хирургического иссечения части мозга можно мониторировать оперированныеткани для оценки в них опухолевого роста (если краниотомийная рана не была закрыта костью или пластиной). Большинство новообразований гиперэхогенны. Техника взятия биопсии под контролем ультразвука была адаптирована и для собак (5). В этой методике ультразвуковой датчик используется для обозначения участка биопсии, после этого биопсийная насадка с иглой присоединяется к датчику. Биопсийная насадка позволяет скорректировать пересечение места взятия биопсии с иглой. Надрез производится в твёрдой оболочке мозга для свободного доступа биопсийной иглы к мозгу. Под контролем УЗИ производят дренаж внутричерепных абсцессов (6).

В заключении необходимо отметить, что УЗИ головного мозга является достаточно ценным и точным методом неинвазивной диагностики головного мозга, позволяющим направить ход постановки диагноза в нужном направлении

Литература:

1.  Cartee RE, Hudson JA, Finn-Bodner S. Ultrasonography. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1993; 23:345-77. Hudson JA, Finn-Bodner ST, Steiss JE. Neurosonography. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998; 28:943-72. Werner C, Hoffman WE, Kochs E, etal.Transcranial Dopplersonography indicates critical brain perfusion during hemorrhagic hypotension in dogs. Anesth Analg 1995;81:1203-1207.

2.  Hudson JA, Finn-Bodner ST. Steiss JE. Neurosonography. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998; 28:943-72.

3.  Cartee RE, Hudson JA, Finn-Bodner S. Ultrasonography. Vet Ciin North Am Small Anim Pract 1993; 23:345-77, Hudson JA, FinnBodner ST, Steiss JE. Neurosonography. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998:28:943-72.

4.  Hudson J, Simpson S, Buxton D. Ultrasonographic diagnosis of canine hydrocephalus. Vet Radiol 1990; 31:50-58.

5.  Thomas W, Sorjonen D, Hudson J. Ultrasound-guided brain biopsy in dogs. Am J Vet Res 1993; 54:1942-1947.

6.  Hudson JA, Finn-Bodner ST, Steiss JE. Neurosonography. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998; 28:943-72.

 

журнал "VetPharma" №2 2011

• | Print |
•  Email

ЭХОГРАФИЯ ЯИЧНИКОВ У СОБАКИ

 А. Персон, С. Бюфф

ЭТО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФАЗЫ ТЕЧКИ.

Отслеживание течки - это безгра ничный     элемент в руководстве по репродукции   собак.   Недавно на  помощь методам  количественного определения гормонов и влагалищных мазков пришла эхография,   но  расположение  яичников в реберио-позвоночном угле 'у собаки, окруженных жиром и яичниковой сумкой, может создать технические затруднения. Кроме того, в отличие от других видов животных интерпретация эхографической картины яичников у собаки более затруднительна.

Исследование на 48 разных породах собак проводили в период течки с помощью эхографии и количественного определения гормонов (прогестерона и лютеотропного гормона - LH), где было показано, что точно идентифицировать день овуляции с помощью эхографии яичников удается у 91,7% особей. При этом у четырех сук, отнесенных к крупным породам, эхографическая картина яичников во время овуляции была менее четкой.

 

ФОТО 1. Положение собаки на столе.

Яичники, локализующиеся в брюшной полости, занимают относительно фиксированную позицию Они располагаются напротив брюшной стенки по отношению к другим внутренним органам, локализуясь на уровне третьего или четвертого поясничного позвонков по отношению к каудальному полюсу почки Животное помещают в правое боковое, а затем в левое боковое положение Можно использовать также позицию стоя, и в основном проводя! исследование правого яичника, который располагается более краниально по отношению к левому

 

ФОТО 2. Эхография и датчики.

Большую часть визуального изображения можно получить путем использования линейного или полуконвексного датчиков с частотой 7,5 МПд, так как яичники располагаются более поверхностно, прямо под кожей Тем не менее иногда необходимо использовать датчик с более высокой частотой (S-10 МГц| для подтверждения дискретного изменения в самом яичнике Исследование может показаться более сложным у жирных собак очень большого размера или у тех, которые имеют более толстую кожу (шарпей, ньюфаундленд)

 

ФОТО 3. Яичник в состоянии анэструса.

Данный метод основан на обнаружении почки и обследовании ее каудолатералычой области Яичники находятся в собственной сумке в и центре жирового отложения В этом случае предпочтительно начинать с левого яичника, так как он обнаруживается легче Правый яичник в этом случае трудно выявить, и петли кишечника также могут мешать во время проведения эхо графической манипуляции В фазе анэструса яичник имеет малый размер и овальную форму Его картина носит гомогенный характер, и зхогенность сходна с таковой коркового слоя почки

 

ФОТО 4. Яичники в фазе проэструса.

В фазе проэструса яичники, несмотря на их малый размер, обнаружить методом эхографического исследования относительно легко (на этом фото яичник не превышает и 1,5 сантиметра у собаки породы бордер колли весом 20 кг) Визуализируется несколько малых анэхогенных фолликулов, окруженных тонкой эхогенной стенкой минимум 1,0 мм толщиной В этом случае более <рупные фолликулы располагаются на уровне 3 и 6 часов, \л их размер варьируется от 4.0 до 5,0 мм (*)

 

ФОТО 5. Яичник в фазе эструса.

В связи с накоплением Большого количества жидкости в фолликулах размер яичников увеличивается Яичник обретает морулоформную картину. Стенка фолликулов параллельно с процессом овуляторной лютеинизации становится более толстой (свыше 1,0 мм) и более эхогенной В соответствии с размером собаки в фолликулах она варьируется в пределах от 6,0 до 9,0 мм.

 

ФОТО 6. Фолликул перед овуляцией.

Стенка трех фолликулов оказывается очень толстой и четко превышает 1 мм. Ее размер свыше 6,0 мм После овуляции на яичнике быстро появляются желтые геморрагические образования телец Их картина может быть очень схожа с преовуляторными фолликулами Следовательно, очень важно проводить эхографию двух яичников каждый день и регистрировать картину, и до того как провести новое обследование, ее необходимо просматривать заново

У большей части собак овуляция полностью протекает в течение 24 часов; у 14 среди них ее можно отследить менее чем за 12 часов. Каких-либо различий правого или левого яичников во время овуляции не выявлено.

Тем не менее эхография яичников   может   показаться   несколько сложной, так как персистирующие в них фолликулы имеют картину, схожую с таковой до и после овуляции. Некоторые разорванные фолликулы не всегда полностью коллабируются (спадаются) во время овуляции и постепенно замещаются желтой тканью, сохраняя при этом эхогенную   картину  в   дни   последующей овуляции. Кроме того, фолликулы, которые не овулировали, могут осложнить интерпретацию эхографической картины. В связи с этим рекомендуется осуществлять минимум две эхографии в день, чтобынаконец точно определить овуляцию. Кроме того, было показано, что эхография, проводимая каждый

 

ФОТО 7. Яичник на следующий день после овуляции.

На уровне 9 и 3 часов по циферблату отмечается полное исчезновение полости фолликулов (фолликулярный коллапс) Визуализируется также несколько гипоэхогенных интраовариальных структур на уровне 3 и 6 часов, как это происходит приблизительно у 50% собак. Следовательно, в данном случае рекомендуется не дожидаться овуляции на уровне всех фолликулов до оценки его размера, но всегда проводить корреляцию визуальных изображений с общим гормональным уровнем

 

ФОТО 8. Яичник в стадии диэструса.

На этой эхографической картине отмечаются исчезновения большого числа фолликулов после овупяции Следует обратить внимание на наличие четырех желтых телец, которые появляются и четко эволюционируют по периметру, После овуляции жидкость не аккумулируется внутри яичника, и его стенка не обретает патологическую форму.

 

ФОТО 9. Киста яичника.

Эхография также является одним иэ широко используемых методов для выверки отсутствия кисты яичника Когда структуры фолликулов превышают 1,0 см в диаметре, то речь идет о кисте Она является достаточно частой причиной инфертидьности или сакрощения межэстральных периодов На данном фото отмечается много анэхогенных полостей, превышающих 1,0 см в диаметре Рог матки в этом случае более дилатирован скопившейся жидкостью. свидетельствующей о развитии пиометры 1. левый яичник, 2. левый рог матки день, у 20% собак в сравнении с количественным содержанием одного лишь прогестерона позволила повысить точность диагностики процесса овуляции.

Собаке, предназначенной для эхографического исследования, необходимо проводить стрижку, что также является одним из неудобств, но эту проблему можно решить путем нанесения такого количества геля, который позволит снизить зону стрижки до минимума, и часто этого достаточно для собак с короткой шерстью.

Эхография в настоящее время представляет собой один из новых классических методов дополнительного контроля за течкой. Такой метод позволяет дать уточнения, пренебрегать которыми не следует, и в основном при использовании низкого качества спермы ввиду непродолжительного времени ее выживания, как это бывает при ее охлаждении во время осеменения или после глубокой заморозки.

журнал "Современная ветеринарная медицина" №1 2010