Узи печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Details

Category: Ультразвук в хирургии

Методика исследования

Современная техника ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет с высокой диагностической точностью оценить форму, размеры и расположение органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и др.), выявить очаговые образования в них (рак печени, поджелудочной железы, метастазы опухолей, абсцессы, кисты, гематомы, аденомы и т. д.), оценить плотность и структуру паренхимы печени и поджелудочной железы при их диффузном поражении, диагностировать даже малые количества (100–200 мл) свободной жидкости в брюшной полости, выявить конкременты в желчевыводящих путях, оценить изменения крупных сосудов, желчных протоков и т. п.

В последние годы ультразвуковое исследование широко применяется в клинике как метод, помогающий выбрать оптимальный доступ для проведения пункционной биопсии печени, дренирования брюшной полости и выполнения других манипуляций.

Подготовка пациента. За 3 дня до исследования пациенту рекомендуется исключить из питания молоко, черный хлеб, фрукты и овощи, сладкие соки и другие продукты, способствующие газообразованию в кишечнике. При склонности к метеоризму следует назначить ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.) и адсорбенты (активированный уголь, настой ромашки и др.).

Вечером накануне исследования и утром непосредственно перед исследованием ставят две очистительные клизмы. Впрочем, эта процедура не является обязательной при отсутствии у пациента метеоризма.

При необходимости экстренного ультразвукового исследования специальная подготовка желудочно-кишечного тракта не проводится.

Следует помнить, что ультразвуковое исследование органов брюшной полости целесообразно проводить не ранее, чем через 2 суток после рентгенологического исследования желудка с контрастированием или эзофагогастродуоденоскопии и через 3–5 дней после проведения лапароскопии или пневмоперитонеума.

Техника исследования. Эхографию печени осуществляют обычно из субкостального и/или интеркостального доступа в реальном масштабе времени. Исследование печени проводят во время задержки дыхания на вдохе, когда печень немного опускается вниз и становится более доступной для визуализации. При продольном сканировании в эпигастральной области датчик устанавливают на 2 см влево от передней срединной линии, при поперечном — датчик перемещают к пупку (рис. 1). Используют также технику так называемого «косого» сканирования печени, когда УЗ-датчик располагается параллельно правой реберной дуге под углом 45° в краниальном направлении, и другие позиции датчика.

Рис. 1. Ультразвуковое исследование печени

Таким образом удается визуализировать правую и левую доли печени, желчный пузырь, общий печеночный, общий желчный протоки, анатомические структуры, входящие в состав ворот печени, головку поджелудочной железы.

Исследование заканчивается сканированием брюшной полости для выявления свободной жидкости.

Анализ и интерпретация результатов исследований

Нормальная ультразвуковая картина печени

На рис. 2. представлена нормальная эхограмма печени. У здорового человека сагиттальные размеры печени по срединно-ключичной линии составляют, в среднем, 10,5±1,5 см с колебаниями от 9 до 12 см, а по передней срединной линии — 8,3±1,7 см. Поперечник печени — 20–22,5 см.

Нижний угол печени, образованный дорзальной и вентральной поверхностями органа — острый: в области левой доли он не превышает 45°, а в области правой доли — 75°.

Рис. 2. Нормальная эхограмма печени.

Хорошо визуализируется воротная вена (в центре), под ней - правая печеночная вена (продольный срез)

В норме контуры печени почти на всем протяжении четкие и ровные. Печень имеет гомогенное строение с равномерным одинаковым по интенсивности распределением сигналов, изображением эхоструктур (сосуды, связки, протоки). Постоянно лоцируется нижняя полая вена в виде лентообразного эхонегативного образования диаметром до 15 мм.

Портальная вена после ее образования из верхнебрыжечной и селезеночной вен впадает в ворота печени, которые лоцируются при поперечном и сагиттальном положении зонда. Внутрипеченочные протоки в норме прослеживаются с трудом, их просвет увеличивается от периферии к воротам печени. В отличие от вен внутрипеченочные протоки лишены стенок.

Таким образом, нормальная ультразвуковая картина печени характеризуется наличием мелких, неинтенсивных, относительно далеко расположенных друг от друга эхосигналов, в результате чего между ними остаются эхонегативные пространства. Эхосигналы гомогенны по размеру и равномерно распределены по всей печени. Портальные сосуды прослеживаются по периферии печени; эхоструктура их стенок более выражена, чем эхоструктура окружающей их паренхимы печени, звукопроводимость печени полностью сохранена; сагиттальный размер составляет 9–12 см; печень эластичная и имеет ровный, четкий контур.

Диффузные заболевания печени

К числу наиболее распространенных диффузных поражений печени относятся гепатиты (острые и хронические), жировая дистрофия и циррозы печени. Правильный диагноз при ультразвуковом исследовании зависит от целого ряда объективных и субъективных причин (табл. 1). К первым из них относят тип прибора, его чувствительность, разрешающую способность, наличие факторов, ухудшающих изображение (ожирение, газообразование в кишечнике и др.). Большое значение имеют опыт специалиста и тщательность проведения исследования. Наибольшие трудности представляет диагноз ранних стадий жировой дистрофии и цирроза печени.

Таблица 1.  Частота правильного эхографического диагноза при заболеваниях, сопровождающихся диффузным поражением печени (в процентах)

Рис. 3. Эхограмма печени у больного с хроническим гепатитом

При острых и хронических гепатитах эхографическая картина весьма неспецифична. Обычно определяется увеличение печени за счет одной или обеих долей, закругление ее краев. Эхоструктура часто нормальна, слабоэхогенна (рис. 3). Лишь при длительном течении заболевания эхоструктура печени становится «пестрой» и наблюдается чередование участков слабой и высокой эхогенности. В некоторых случаях, в частности, при развитии портальной гипертензии, можно обнаружить увеличение селезенки и расширение селезеночной и портальной вены.

Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз). Основным эхографическим признаком жировой дистрофии печени является усиление эхоструктуры печени в виде равномерного увеличения количества и размеров эхосигналов. Это связано с отложением жира в печеночных дольках, расстояние между которыми и их размеры увеличиваются настолько, что ультразвуковые волны отражаются от них.

К числу важных, но менее специфичных признаков относятся увеличение размеров печени, увеличение нижнего угла левой доли более 45°, нечеткость контуров печени и невозможность выявления воротной вены.

Эхографическая картина при жировой дистрофии печени зависит от степени вовлечения в процесс печеночных клеток. При первой стадии заболевания печень несколько увеличена, край закруглен. Эхоструктура имеет пеструю картину, паренхима неравномерно мелкоочагово уплотнена. Это так называемый «островковый» вид поражения печени, который встречается и при гепатитах. При второй стадии печень значительно большего размера, нижний край закруглен, структура паренхимы мелкоочаговая, печень диффузно и равномерно уплотнена. При третьей стадии заболевания печень значительных размеров за счет увеличения обеих долей. Она имеет округлую форму. Структура паренхимы высокой плотности (эхогенности), портальные сосуды не лоцируются.

Цирроз печени. Выделяют прямые и косвенные эхографические признаки цирроза печени (табл. 2). Диагноз цирроза печени считается достоверным, если при ультразвуковом исследовании выявляются 3 прямых или 2 прямых и 2 косвенных признака заболевания.

Таблица 2. Прямые и косвенные эхографические признаки цирроза печени

В большинстве случаев размеры печени увеличены, нередко преимущественно за счет левой доли печени. В конечной стадии заболевания при преобладании атрофических процессов размеры органа уменьшаются.

Характерно значительное закругление нижнего края печени и неровность ее контуров.

Эхоструктура печени существенно усиливается за счет появления более частых и крупных эхосигналов, что связано со значительной перестройкой архитектоники печени, характерной для цирроза. При атрофической стадии количество и размер эхосигналов снижаются.

Наконец, важными признаками цирроза является снижение эластичности и звукопроводимости печени.

Косвенные эхографические признаки цирроза связаны преимущественно с развитием синдрома портальной гипертензии. Расширение селезеночной вены больше 10 мм и портальной вены больше 15 мм считают достоверными признаками повышения давления в системе v. porta.

Увеличение размеров селезенки и усиление ее эхоструктуры наблюдаются в 60–70% случаев цирроза печени, хотя этот признак не является специфичным только для портальной гипертензии.

Асцитическая жидкость в брюшной полости при ультразвуковом исследовании выглядит как эхонегативная структура, которая скапливается в боковых частях живота, в малом тазу или (при малых количествах жидкости) располагается вокруг печени. В этих случаях целесообразно исследование при перемене положения тела пациента (лежа и стоя).

«Застойная» печень. Во всех случаях застойной недостаточности кровообращения отмечают увеличение размеров печени и закругление ее краев (рис. 4). Патогномоничным признаком «застойной» печени является расширение нижней полой вены и печеночных вен, ветвление печеночных вен под углом близким к 90°. Характерно, что нижняя полая вена теряет способность изменять диаметр при дыхании: она вообще не сужается при вдохе или сужается очень мало.

Рис. 4. Эхограмма печени у больного с застойной недостаточностью кровообращения

Очаговые изменения в печени

Ультразвуковое исследование печени при очаговых изменениях печени более информативно, чем при диффузных поражениях. При этом отмечаются локальное снижение или усиление эхоструктуры, диффузное или очаговое увеличение размеров печени и неровность ее контура с появлением выпуклости. Объемные очаговые процессы в печени могут вызывать сдавление желчных протоков с возникновением механической желтухи.

Наиболее частым признаком очаговых изменений печени является нарушение нормальной эхоструктуры печени. Различают несколько типов очаговых нарушений эхоструктуры.

1. Очаги, лишенные эхоструктуры (кисты печени, гематома, абсцесс печени, некротизированные опухоли).

2. Очаги со сниженной эхоструктурой (метастазы низкодифференцированного рака, саркома, злокачественная лимфома, гепатоцеллюлярный рак, аденома, гемангиома, абсцесс, гематома и др.).

3. Очаги с усиленной эхоструктурой (метастазы высокодифференцированного рака, гепатома, аденома, гемангиома, рубцы, очаги обызвествления) (рис. 5–8).

4. Симптом «мишени» — снижение эхоструктуры по периферии очага и усиление ее в центре (злокачественная опухоль печени).

Рис. 5. Эхограмма печени у больного с раком печени

Рис. 6. Гемангиома печени

Рис. 7. Эхограмма печени у больного с гепатомой

Рис. 8. Эхограмма больного с метастатическим поражением печени

Таким образом, информативность ультразвукового исследования печени достаточно высока, особенно при очаговых поражениях органа. Тем не менее следует учитывать возможные ложноположительные и ложноотрицательные заключения. Поэтому при анализе и интерпретации результатов исследования необходимо учитывать клиническую картину заболевания в целом, а также данные других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Важно знать:

1. Нормальная ультразвуковая картина, в том числе сагиттальные размеры печени по срединно-ключичной линии, не превышающие 12–15 см, не исключает наличия заболевания этого органа.
2. Диффузные или очаговые изменения эхоструктуры печени достоверно свидетельствуют в пользу ее патологии.
3. По ультразвуковой картине нельзя достоверно дифференцировать различные формы гепатита, начальные стадии жировой дистрофии и цирроза печени.
4. При диффузных изменениях печени окончательный диагноз следует верифицировать гистологически (см. ниже).
5. Для уточнения диагноза при очаговых изменениях в печени в большинстве случаев целесообразно проведение прицельной биопсии под эхографическим контролем для последующего цитологического и гистологического анализа.

Желчный пузырь и желчные протоки

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков имеет определенные преимущества перед рентгенологическим исследованием (холецистографией, внутривенной холеграфией и др.), так как полностью исключает лучевую нагрузку на пациента, позволяет проводить исследование у детей и беременных женщин, а также при снижении функции печени и почек.

Наиболее общими показаниями к исследованию желчного пузыря и желчных протоков являются:

• острый и хронический холецистит;

• желчнокаменная болезнь;

• желтуха;

• опухоль;

• водянка и эмпиема желчного пузыря;

• состояние после холецистэктомии или других операций на желчевыводящих путях.

При исследовании желчного пузыря оценивают его положение, форму, величину, дыхательную подвижность, состояние наружных и внутренних контуров, толщину стенок, структуру стенки, дополнительные включения в полости желчного пузыря, эвакуаторную функцию органа.

При исследовании внепеченочных желчных протоков определяют их положение, диаметр, состояние стенок, наличие дополнительных включений в просвете.

В норме желчный пузырь выявляется как эхонегативная структура на дорзальной поверхности правой доли печени. Дно желчного пузыря часто выступает из-под нижнего края печени на 1,0–1,5 см. Его длина не превышает 7–10 см, а ширина 3–4 см. Желчный пузырь имеет удлиненную грушевидную, овальную или округлую форму, четкий и ровный контур.

Внутрипеченочные желчные протоки у здорового человека не выявляются. Диаметр общего печеночного протока не превышает 3–5 мм, а общего желчного протока — 4–6 мм (рис. 9).

Рис. 9. Нормальная эхограмма печени.

В центре заметны общий желчный проток и под ним воротная вена (продольный срез)

Острый холецистит. Характерными эхографическими признаками острого холецистита является утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм. Его размеры могут оставаться нормальными или даже уменьшены, хотя чаще наблюдается небольшое увеличение желчного пузыря.

Эхоструктура желчного пузыря, в первую очередь его внутреннего контура, как правило, снижена. При флегмонозном холецистите внутренние и наружные контуры пузыря нечеткие. При присоединении перихолецистита стенка желчного пузыря имеет двойной контур с усилением эхоструктуры наружного и снижением эхоструктуры внутреннего контура. Появление полоски жидкости вокруг желчного пузыря указывает на наличие локального перитонита.

Хронический (бескаменный) холецистит. В период ремиссии хронического холецистита размеры желчного пузыря уменьшены или нормальные. Наиболее достоверными признаками являются утолщение стенки пузыря при одновременном ее уплотнении (усиление эхоструктуры) и наличие четких контуров. Это отличает эхографическую картину от таковой при остром холецистите.

Нередко изменяется форма желчного пузыря: появляются изгибы, втяжения стенок и более выраженная деформация его стенок (рис. 10).

Рис. 10. Деформация желчного пузыря

В то же время следует помнить, что диагноз хронического холецистита не может быть поставлен только на основании результатов ультразвукового исследования: необходимо обязательное клиническое подтверждение.

Желчнокаменная болезнь. Проблема желчнокаменной болезни (холелитиаза) занимает ведущее место в патологии желчного пузыря. Ультразвуковые признаки калькулеза желчного пузыря делятся на прямые и косвенные. К прямым признакам относят наличие в просвете желчного пузыря на фоне эхонегативной структуры желчи усиленного эхосигнала, соответствующего расположению камня (рис. 11). Размер сигнала несколько меньше истинного размера камня. При осмотре больного в горизонтальном положении камни располагаются преимущественно на дорзальной поверхности и в шейке желчного пузыря.

Рис. 11. Множественные камни желчного пузыря.

Хорошо заметна значительных размеров сплошная акустическая тень

Важным признаком калькулеза является смещение камней при перемене положения тела. В вертикальном положении камни «скатываются» на дно желчного пузыря. Эхоструктура, идущая от конкремента, размер которого превышает 4 мм, всегда образует после себя теневую дорожку — акустическую тень, возникающую в результате поглощения камнем ультразвуковых волн.

Одним из косвенных признаков калькулеза желчного пузыря является увеличение его размеров более 5 см в поперечнике и до 10 см и более в длину, а также утолщение его стенки и неровность контура.

Эхографическая картина при наличии камней во внепеченочных желчных протоках напоминает таковую при калькулезе желчного пузыря. Камни размером более 3–4 мм в диаметре дают усиленный эхосигнал. Если диаметр камня превышает 5 мм, за его дорзальной стенкой определяется акустическая тень.

Камни небольших размеров при ультразвуковом исследовании обычно не выявляются. В этих случаях косвенным признаком калькулеза является расширение протока проксимальнее места его обтурации.

Дифференциальный диагноз механической и паренхиматозной желтух. Эхолокация оказалась одной из наиболее информативных и ценных методик дифференциальной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтух. При этом следует иметь в виду, что одним из основных эхографических признаков механической желтухи является расширение желчных путей.

Дифференциальный диагноз строится на следующих принципах.

1. Если внутрипеченочные и внепеченочные протоки не расширены, а размеры желчного пузыря не увеличены, обтурационная причина желтухи вызывает сомнения. В этих случаях она, скорее всего, является следствием диффузных поражений печени (гепатит, цирроз печени и др.).

2. Если значительно расширены внутрипеченочные протоки, а желчный пузырь и внепеченочные протоки имеют нормальные размеры, причину желтухи следует усматривать в высокой обтурации, например на уровне общего печеночного протока.

3. Если значительно увеличены размеры вне- и внутрипеченочных желчных протоков, а также желчного пузыря, и эти размеры не изменяются при применении желчегонных средств, наиболее вероятной причиной желтухи является обтурация дистального отдела общего желчного протока («вколоченный» камень, рак сфинктера Одди, карцинома головки поджелудочной железы и т. д.). При этом следует иметь в виду, что сдавление общего желчного протока при опухоли головки поджелудочной железы нередко сопровождается симптомом Курвуазье (увеличением размеров желчного пузыря на фоне механической желтухи). При наличии камня в общем желчном протоке определяется расширение протоков, но желчный пузырь чаще не увеличен.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

Эхография дает возможность визуализировать поджелудочную железу в разных проекциях и оценить ее состояние в динамике развития патологического процесса, хотя в связи с особенностями анатомического строения и расположения поджелудочной железы исследование сопряжено с определенными трудностями.

Показаниями для ультразвукового исследования поджелудочной железы являются:

• любые рецидивирующие или длительно сохраняющиеся боли в эпигастральной области;

• пальпируемое образование в эпигастральной области или болезненность при пальпации;

• верифицированный острый или хронический панкреатит с целью своевременного выявления осложнений (образования кист, абсцесса, некроза);

• подозрение на кисту, абсцесс, гематому, рак поджелудочной железы;

• деформация задней стенки желудка при гастроскопии;

• изменение формы и контуров петли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы начинают в горизонтальном положении пациента сагиттальным сканированием. Датчик устанавливают продольно в эпигастральной области слева от срединной линии.

Осмотру поджелудочной железы предшествует выявление крупных сосудов брюшной полости — аорты, нижней полой вены, селезеночной и воротной вен, верхней брыжеечной артерий и вены, которые служат ориентирами для нахождения поджелудочной железы, а также чревного ствола. При этом определяют положение сосудов, их диаметр, наружный и внутренний контуры, пульсацию, изменение диаметра на вдохе и на выдохе, наличие внутрипросветных включений.

Тело поджелудочной железы примыкает к дорзальной поверхности левой доли печени, а головка — к двенадцатиперстной кишке. Осмотр поджелудочной железы проводят на высоте максимального вдоха, когда левая доля печени опускается в брюшную полость.

Исследование продолжают при поперечном расположении ультразвукового датчика, который постепенно перемещают книзу до визуализации селезеночной вены. При поперечном сканировании нередко удается визуализировать всю поджелудочную железу. При необходимости исследование проводят и в других позициях: при положении пациента на правом и левом боку, в вертикальном положении.

При исследовании поджелудочной железы изучают ее положение относительно «сосудов-ориентиров» и позвоночного столба, определяют форму, контуры и размеры органа, состояние панкреатического протока, эхоструктуру железы, выявляют наличие в ней очаговых изменений.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно поперек задней брюшной стенки на уровне I и II поясничных позвонков. Хотя форма ее может варьировать, головка всегда является самой большой частью железы. Для практических целей следует учитывать, что размер головки свыше 35 мм, тела свыше 25 мм и хвоста больше 30 мм достоверно указывают на увеличение поджелудочной железы и связанную с этим патологию.

В норме эхоструктура поджелудочной железы по интенсивности напоминает эхоструктуру печени. Преобладают мелкие эхосигналы, которые равномерно распределяются по всей железе. С возрастом в связи с фибротизацией и отложением жира эхоструктура поджелудочной железы усиливается.

При различных патологических процессах в железе ее эхоструктура существенно изменяется. Для острого панкреатита характерно ее значительное снижение из-за отека железы, а при хроническом панкреатите и раке — усиление и гетерогенность (за счет развития фиброза и рубцовых изменений).

В норме диаметр вирсунгова протока не превышает 1,5–2 мм. После внутривенного введения секретина его диаметр увеличивается до 2,5–5 мм. При хроническом панкреатите нередко выявляют расширение панкреатического протока (до 2,5–3,5 мм). После введения секретина диаметр его просвета почти не изменяется, что является важным диагностическим критерием хронического панкреатита.

В табл. 3. приведены прямые и косвенные признаки некоторых наиболее распространенных заболеваний поджелудочной железы.

Таблица 3. Прямые и косвенные эхографические признаки некоторых заболеваний поджелудочной железы  (по М. М. Богеру и С. А. Мордвову в модификации)

На рис. 12–15 приведены двухмерные эхограммы поджелудочной железы при различных заболеваниях этого органа.

Рис. 12. Эхограмма поджелудочной железы у больного с хроническим панкреатитом

Рис. 13. Изменения эхограммы поджелудочной железы у больного с панкреонекрозом (клинический диагноз)

Рис. 14. Две эхограммы поджелудочной железы (а, б) у больного с мелкокистозной трансформацией головки поджелудочной железы. Мелкие кисты визуализируются в виде небольших округлых анэхогенных участков

Рис. 15. Рак головки поджелудочной железы

Навигационная хирургия под контролем УЗИ

Details

Category: Ультразвук в хирургии

Навигационная хирургия под контролем УЗИ

Навигационная пункционная хирургия под контролем УЗИ – новое направление в малоинвазивной хирургии, позволяющее излечивать некоторые заболевания органов брюшной полости без рассечения покровов. Суть метода состоит в том, что хирург под контролем УЗИ специальной иглой пунктирует патологическое образование (киста, абсцесс, полость), оставляя в тканях полиэтиленовый катетер для последующей санации или введения лекарственных препаратов. Показания к этой процедуре довольно обширны: ложные кисты поджелудочной железы, паразитарные и непаразитарные кисты печени, абсцессы печени, забрюшинного пространства, послеоперационные абсцессы брюшной полости - поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные. Чаще такие ситуации  возникали после операций по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка.

В России пункционная хирургия существует во многих городах.  Особых требований к аппаратам УЗИ нет, но чем лучше, тем лучше. Важнее, как человек смотрит, к чему привыкает. 

Для классического хирурга всегда беспокойно, насколько эти пункции радикальны? Сейчас больше занимаются лечением осложнений: заболеваний и самой хирургии. С уверенностью можно сказать, что в 70% случаев пункционная  хирургия – это законченная операция, позволяющая добиться радикального излечения. Иногда приходится вмешиваться повторно. При гнойных абсцессах используется введение антибиотиков, при непаразитарных кистах печени – склерозирование 96º спиртом. В среднем, метод в 2 раза сокращает и послеоперационный период, и сроки утраты трудоспособности. Обезболивание применяем местное, по ходу всего канала вводят новокаин или лидокаин. Больные, даже с мобильной психикой, переносят операцию хорошо. Катетер держат не менее месяца, пациенты приходят амбулаторно. В зависимости от дебита и размеров полости решают, когда его удалять. Кисты печени лечить тяжелее всего, они чаще рецидивируют.
Проводить пункции возможно и под контролем компьютерной томографии. Однако, преимущество выполнения манипуляций под контролем УЗИ, в сравнении с КТ, в том, что процедура проходит в режиме реального времени.

Если говорить о совмещении навигационной и эндоскопической хирургии, то это вполне возможно. Например, цистоеюноанастомоз при кисте поджелудочной железы. Сейчас под контролем УЗИ  накладываеют панкреатоцистогастроанастомозы. Когда есть хорошая киста, которая выбухает через заднюю стенку желудка, пунктируют обе стенки желудка и кисту. Используем дренаж с фиксирующимся концом, максимально подтягивая его. Образуется пролежень между передней стенкой кисты и задней стенкой желудка. Примерно через неделю формируется анастомоз 1х2,5см. Декомпрессия желудка назогастральным зондом позволяет избежать осложнений в виде, например, подтекания желудочного содержимого через прокол передней стенки.
Навигационной хирургией пользуются  урологи. Они дренируют кисты, абсцессы почек, оперируют гидронефроз, дренируют лоханки – пункционная нефростомия. Потом устанавливают стент в мочеточник. В гинекологии  пунктируют очень большие кисты яичников.

Опыт применения ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике сложных случаев неотложной хирургии

Details

Category: Ультразвук в хирургии

 Ультразвуковое исследование (УЗИ) в течение уже длительного времени является ведущим методом инструментальной диагностики в экстренной абдоминальной хирургии. В первую очередь это связано с его высокой информативностью при целом ряде хирургических заболеваний наряду с доступностью и абсолютной неинвазивностью для пациента. Однако необходимо признать, что во многих случаях стандартная ультрасонография с поочередным обследованием всех органов брюшной полости не позволяет верифицировать диагноз и, следовательно, оказывается бесполезной в определении хирургической тактики. Важную роль приобретает тщательный анализ клинической картины и целенаправленный поиск  при УЗИ тех изменений, которые могут объединить имеющиеся симптомы. Данные изменения могут не иметь органной принадлежности (выпот, паретичные петли кишечника, нарушение кровотока, регистрируемое при допплерографии) и не указывать прямо на имеющуюся патологию. Наибольшие трудности представляет постановка диагноза при нелокализованных болях в животе, при тяжелом состоянии больного и невозможности уточнить анамнез, при стертой клинической симптоматике у пожилых пациентов. Врачу УЗ-диагностики необходимо четко представлять круг заболеваний, среди которых необходимо проводить дифференциальный поиск, в то время как хирургам, оказывающим неотложную помощь, иметь представление о эхоскопических феноменах и их значении.

Материал и методы. Был обобщен опыт работы службы УЗИ в неотложной абдоминальной хирургии за период 2001-2010 гг. при ежегодном выполнении до 2000 исследований (SonoAce PicoMedison). Выявленные ультрасонографические феномены соотносили с данными клинического обследования, инфракрасной термографии (CEM ThermoDiagnostic), компьютерной и магнитно-резонансной томографии, селективной ангиографии, интраоперационной ревизии органов брюшной полости, верифицировали морфологически (тонкоигольная и интраоперационная биопсия тканей), оценивали вместе с результатами хирургического вмешательства и консервативного лечения.

Результаты и обсуждение. Представляны самые сложные  в диагностическом плане и одновременно часто встречающиеся в экстренной абдоминальной хирургии заболевания – мезентериальный тромбоз и деструктивный панкреатит. В картине этих болезней много общего – острое начало, интенсивный болевой синдром, частое раннее развитие шока, изначально тяжелое состояние пациентов и др. Описываемые опорные клинические критерии являются наиболее часто встречающимися и специфичными и, безусловно, не отражают всего многообразия симптоматики. Однако они могут быть выявлены врачом УЗ-диагностики при сжатом осмотре и расспросе пациента непосредственно перед исследованием. Также приводим наблюдения по эхоскопической диагностике в нестандартных клинических ситуациях.

Мезентериальный тромбоз. Заболевание связано с нарушением кровообращения в сосудах кишечника. Тяжелые формы с высоким уровнем летальности развиваются при тромбозе устья верхней брыжеечной артерии (ВБА) с последующим тотальным или субтотальным некрозом тонкой кишки. Такое течение болезни наблюдается у 85% пациентов с острым нарушением мезентериального кровотока . В 5-15% случаях  имеют место венозные формы тромбоза, осложняющие течение различных хирургических заболеваний органов брюшной полости (кишечной непроходимости, перитонита, опухолей и др.) . При тромбозе вен кишечника чаще наблюдается сегментарное поражение кишки.

Опорные клинические критерии.

·        Возраст старше 50 лет

·        Острое начало заболевания

·        Наличие «сосудистого» анамнеза

·        Выраженные боли в животе при мягкой брюшной стенке

·        Перитонеальная симптоматика появляется относительно поздно

Эхоскопические феномены. Принципиально важным является визуализация при УЗИ брюшной аорты и отходящих от нее висцеральных ветвей – чревного ствола (ЧС) и ВБА (Рис 1).

Далее проводится допплерография кровотока в указанных артериальных стволах. В норме допплерограмма в ЧС и ВБА (Рис. 2) имеет артериальный тип с пиковыми систолическими скоростями 155±13 см\с и 141±13 см\с соответственно, конечно-диастолическими скоростями 53±4 см\с и 20±2 см\с.

При патологии устья ВБА может иметь  место отсутствие регистрации допплерографической кривой в просвете данного сосуда, а в случае наличия кровотока он носит измененный характер, что выражается в виде притупления пика скорости и удлинения времени подъема и спада скорости пульсовой волны (Рис. 3). 

Важным считаем не определение абсолютных показателей скоростей в ВБА, а сравнение кривых, полученных из ВБА и ЧС. У одного больного в норме характер кровотока в них практически идентичен. Изменение допплерограммы ВБА по отношению к таковой в ЧС является важным дифференциально-диагностическим критерием нарушения артериального мезентериального кровообращения (Рис.4). 

Другим аспектом эхосемиотики является визуализация неперистальтирующих тонкостенных петель кишечника, заполненных жидкостью, а также нарушение слоистого строения стенки кишки. Имеются работы, указывающие на возможность регистрации кровотока в стенке кишки или его отсутствие, однако мы не располагаем подобным опытом. Наличие большого количества выпота в брюшной полости, особенно в ранние сроки болезни, не характерно.

Деструктивный панкреатит. Острый панкреатит – фазово протекающее тяжелое хирургическое заболевание, имеющее в своей основе некроз клеток поджелудочной железы, запускающий каскад системных расстройств, воспалительных реакций и их осложнений.

Опорные клинические критерии .

·        Заболевание начинается остро с интенсивной боли в надчревной области опоясывающего характера с иррадиацией в подреберья, спину, левую лопатку

·        Характер боли постоянный

·        Появлению болей предшествует нарушение диеты, обильный прием жирной и острой пищи, алкоголизация, запой, у женщин часты указания на желчные камни

·        Боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой

·        Повышение активности диастазы в моче

·        Перитонеальная симптоматика может появляться в первые часы заболевания при ферментативном перитоните

·        При позднем обращении – пальпируемый инфильтрат в верхних отделах живота

Эхоскопические феномены. Традиционно ультразвуковая диагностика острого панкреатита состоит из выявления прямых и косвенных признаков поражения поджелудочной железы. Все же необходимо отметить, что при многообразии сонографических симптомов, ни один из них не является узкоспецифичным только для данного заболевания. Интерпретация не должна быть однозначной, а оценку следует проводить во всей их совокупности с учетом клинической картины заболевания.

·        Увеличение размеров поджелудочной железы с превышением переднезаднего размера головки и тела более 3 см, хвоста – более 2,5 см 

·        Контур железы нечеткий, тканевая структура выглядит «размытой», плохо дифференцируются синус воротной вены и селезеночная вена (Рис. 5)

·        Неоднородность структуры органа с появлением гипоэхогенных очагов различного размера и формы

·        Усиление органного кровотока, выявляемое при цветной и особенно энергетической допплерографии

·        Увеличение размеров клетчаточных пространств, снижение эхогенности забрюшинной клетчатки, слоистость ее строения

·         Эхонегативные структуры в проекции сальниковой сумки (Рис. 6)

·        Свободная жидкость в брюшной полости, появляющаяся в ранние сроки болезни и нередко в значительном количестве (Рис. 7)

·        Свободная жидкость в плевральной полости, в подавляющем большинстве случаев слева (Рис. 8)

·        Наличие признаков желчной гипертензии по типу «дистального» блока (увеличение размеров желчного пузыря, дилатация холедоха). Конкременты в желчном пузыре могут служить дополнительным фактором в пользу диагноза острого панкреатита (Рис. 9)

·        Раздутые, вяло перистальтирующие петли кишечника, особенно поперечно-ободочная кишка. Парез ЖКТ также выявляется рано.

Из перечисленных эхоскопических симптомов острого панкреатита наиболее информативны, по нашему мнению, следующие: выпот в сальниковой сумке, левосторонний выпот в плевральной полости и признаки желчной гипертензии по типу дистального блока. Отметим также появление в ранние сроки значительного выпота в брюшной полости и выраженного пареза поперечно-ободочной кишки.

Таким образом, аккуратный анализ клинических проявлений болезни и анамнеза в совокупности с целенаправленным ультразвуковым исследованием в большинстве случаев позволит поставить правильный диагноз. Оба рассматриваемых заболевания относятся к ургентной хирургической патологии. При мезентериальном тромбозе, особенно устья ВБА – а таких случаев большинство, отсрочка диагноза означает неминуемую гибель пациента от развившегося субтотального некроза кишечника. Лапаротомия при панкреонекрозе, выполненная в первые часы заболевания, значительно ухудшает прогноз жизни для больного . С другой стороны, своевременная диагностика панкреонекроза позволяет максимально рано начать весь комплекс интенсивных консервативных мероприятий, направленных на ограничение зоны некроза и прерывание каскада патологических системных реакций. Данные многих авторов свидетельствуют о том, что именно такой подход позволяет снизить летальность от тяжелых форм острого панкреатита].

Современные УЗ-диагностические системы позволяют получить значительный объем информации о изменениях, происходящих в организме при той или иной патологии. В сложных случаях наряду с клиническим суждением необходимо использовать все возможности инструментальной диагностики. В абдоминальной хирургии одной из таковых является диагностическая тонкоигольная пункция под контролем ультразвуковой визуализации. Приводим два клинических примера, наглядно показывающих достоинства использования данной методики.

Больной Ч., 60 лет направлен в хирургическое отделение областной психиатрической больницей 28.04.2010 с подозрением на абсцесс брюшной полости. Уточнить характер жалоб и анамнез у самого больного не представляется возможным из-за психического статуса. Со слов лечащего врача, в течение последней недели отмечено увеличение размеров живота, болезненность при пальпации в верхних отделах, повышение температуры тела до фебрильных цифр, периодически – рвота. При поступлении состояние тяжелое, больной вялый, заторможен. Температура тела 37,5⁰ С. Кожные покровы физиологической окраски, язык сухой. Дыхание везикулярное, симметричное, одышки нет. Пульс 96  ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 100\60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах, асимметричен за счет верхних отделов, где при пальпации в проекции желудка определяется образование тугоэластической консистенции до 20 см в диаметре. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз 8,2х10⁹\л, диастаза 64 ЕД. УЗИ брюшной полости: умеренная гепатомегалия, признаки жирового гепатоза. Поджелудочная железа не визуализируется. В ее проекции определяется жидкостное образование 17х15 см с толстой, неровной, местами «гофрированной» стенкой, в просвете – колеблющаяся мелкозернистая взвесь. Жидкостная структура прилежит непосредственно к брюшной стенке. Желчный пузырь и желчевыводящие пути – без особенностей. После постановки назогастрального зонда и эвакуации 600 мл застойного желудочного отделяемого эхоскопическая картина без изменений. Рабочий диагноз – псевдокиста поджелудочной железы больших размеров. Под УЗ-наведением, с использованием местной анестезии выполнена тонкоигольная пункция жидкостного образования – получена характерная для постнекротических кист бурая жидкость. Активность диастазы в ней невысокая. Произведено малоинвазивное вмешательство - наружное дренирование кисты широкопросветным дренажом под УЗ-контролем. В данной ситуации тонкоигольная пункция позволила не только верифицировать диагноз, но и избежать открытого, более травматичного  хирургического вмешательства у тяжелого больного.

Больная С., 89 лет доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на кишечную непроходимость. При поступлении жалобы на боли в животе без четкой локализации, тошноту, сухость во рту. Больна около 5 дней. Общее состояние тяжелое, вялая, на вопросы отвечает после многократного повторения. Температура тела 36,9⁰ С. Кожные покровы бледноватые, склеры субиктеричны. Язык сухой. Дыхание жестковатое, ослаблено в задненижних отделах, одышка до 26 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные, 110 ударов в минуту, дефицит пульса 14 ударов. АД 110\70 мм рт. ст. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, но больше по правому флангу. Симптом Щеткина – отрицательный. Лейкоцитоз 10,5⁹\л, диастаза мочи 32 ЕД, желчные пигменты слабоположительные. Рентгенография брюшной полости – аэроколия, чаш Клойбера нет. Рентгенография грудной клетки – инфильтративных изменений нет. УЗИ брюшной полости: в брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. Умеренно выраженные диффузные изменения печени, поджелудочной железы, признаки застоя по большому кругу кровообращения. Желчный пузырь 92х31 мм, стенка 3,5 мм, в просвете разнокалиберные конкременты. Холедох 5 мм. Мезентериальный кровоток отчетливый. Медиальнее желчного пузыря и выше поджелудочной железы лоцируется жидкостное образование более 15 см в диаметре с эхогенными включениями, стенка его четко не визуализируется. При выполнении термографии выявлено, что локальная температура над патологическим очагом повышена на 1⁰C.  Диагноз дифференцировали между деструктивным холециститом и острым панкреатитом тяжелого течения с формирующимся острым панкреатогенным скоплением жидкости. Под УЗ-контролем через назогастральный зонд введена жидкость, визуализирован смещенный каудально от жидкостного образования желудок; жидкостное образование расположено выше и прилежит непосредственно к брюшной стенке. Выполнена тонкоигольная пункция – получен гной с явной примесью желчи. Учитывая крайне тяжелое состояние больной, выраженную сопутствующую патологию выбран следующий объем хирургической помощи – вскрытие, санация, дренирование абсцесса брюшной полости, холецистостомия. В описываемом случае диагностическая пункция однозначно решила вопрос выбора тактики лечения в пользу операции.

Необходимо отметить, что тонкоигольная пункция под УЗ-контролем технически проста. При отсутствии специальной насадки и пункционной программы на сканере может быть выполнена методом свободной руки. Мы не наблюдали ни одного осложнения после данной процедуры, даже при попадании иглы в просвет полого органа.

Заключение. На современном этапе развития медицины постоянно происходит совершенствование оборудования, призванного облегчить постановку диагноза. Однако слепое считывание показаний приборов, расчет цифр и миллиметров неизбежно отдаляет врача от пациента, в результате чего выводы специалиста в ряде случаев могут оказаться формальными и не повлиять на тактику. Врачу УЗ-диагностики, работающему в хирургическом стационаре, особенно в неотложной хирургии, очень непросто сделать свое заключение, опираясь лишь на значения нормы и стандартные методики обследования. Во многих случаях за этим заключением стоит судьба больного – оперировать или лечить консервативно. В свете сказанного считаем очень важным самое тесное сотрудничество с хирургами, включающее, в том числе, совместный осмотр с хирургом при выполнении УЗИ и присутствие специалиста по ультразвуковой диагностике на операциях.

1.Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. и др. Принципы лучевой диагностики гнойно-некротического парапанкреатита. Тез. докл. 16 межд. конгр. хирургов - гепатологов. Екатеринбург 2009: 54.

2.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. \  Под ред. Митькова В.В. Т. 1. М.: Видар, 1996. С. 140-186.

3.Debus E.S., Diener H., Larena-Avellaneda A. Acute intestinal ischemia. Chirurg. 2009 Apr; 80(4): 375-85; quiz 386-7.

4.Ghisletta N., von Flue M., Eichlisberger E., Bruhwiler I., Ritz R., Harder F. Mesenteric venous thrombosis (MVT): a problem in diagnosis and manage-ment. Swiss Surg. 1996; 2(5): 223-9.

5.Lui G. A., Poniachik T. J., Quera P. R., Bermudez E. C. Mesenteric vein thrombosis: clinical manifestations, treatment and outcome. Rev Med Chil. 2005 Jan; 133(1): 17-22.

6.Кунцевич Г.И., Шиленок Д.С. Оценка методом дуплексного сканирова-ния гемодинамических параметров чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у здоровых лиц. Хирургия 1993; 7 С. 48-51.

7.Perko M.J. Duplex ultrasound for assessment of superior mesenteric artery blood flow. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001 Feb; 21(2): 106-17.

8.Danse E.M., Kartheuser A., Paterson H.M., Laterre P.F. Color Doppler sonography of small bowel wall changes in 21 consecutive cases of acute mesenteric ischemia. JBR-BTR. 2009 Jul-Aug; 92(4): 202-6.

9.Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В. А. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе //Анестезиология и реаниматология. - 1999. - №6. - С. 28-33.

10.Schneider L., Hartwig W., Flemming T., Hackert T., Fortunato F., Heck M., Gebhard M.M., Nawroth P.P., Bierhaus A., Bьchler M.W., Werner J. Protective Effects and Anti-Inflammatory Pathways of Exogenous Calcitonin Gene-Related Peptide in Severe Necrotizing Pancreatitis. Pancreatology. 2009 Aug 14; 9(5): 662-669.

11.Vege S.S., Gardner T.B., Chari S.T., Munukuti P., Pearson R.K., Clain J.E., Petersen B.T., Baron T.H., Farnell M.B., Sarr M.G. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure: a case for revising the Atlanta classification to include "moderately severe acute pancreatitis". Am J Gastroenterol. 2009 Mar; 104(3): 710-5.

12.Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. Клинические лекции  /  С-Петербург. Предприятие СПб Союза художников. 1997 г., - 140 с.

13.Буткевич А.Ц., Чадаев А.П., Лапин А.Ю., Свиридов С.В. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза. Москва. Граница. 390 с.

14.Брюховецкий Ю.А. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике и дифференциальной диагностике форм острого панкреатита: Дисс. … канд. мед. наук. М.: РМАПО, 1998: 154. 

15.Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В., Гришин Г.П., Новосел С.Н. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений.Хирургия  2004; 5: 68-75.

16.Агаев Б.А., Джафарли З.Е. Комплексное лечение острого панкреатита. Хирургия 2010; 4: 63-66. 

17.Кузнецов Н.А. и др. Экстракорпоральная детоксикация у больных деструктивным панкреатитом. Хирургия 2005; 11: 32-36.

18.Брискин Б.С. и др. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. Вестн Хир им. И.И.Грекова 2008; 167(6): 105-109.

19.Peter A. Banks. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379–2400.

Диагностические возможности современных ультразвуковых методик в онкоурологии и онкогинекологии.

Details

Category: Ультразвук в хирургии

Диагностические возможности современных ультразвуковых методик в онкоурологии и онкогинекологии. Б.А. Минько. ЦНИ рентгенорадиологический институт МЗСР РФ, Санкт-Петербург, Россия

Введение

Известные преимущества УЗИ по сравнению с другими методами лучевой диагностики прежде всего связаны с неинвазивностью, быстротой выполнения, безвредностью для здоровья пациента. Высокая информативность в сочетании с относительно низкой стоимостью позволили занять ему одно из ведущих мест среди других методов исследования. Последние достижения научно-технического прогресса и применение современных компьютерных технологий привели к созданию нового поколения УЗ-аппаратов, обладающих высокой диагностической эффективностью, что значительно расширило область применения УЗИ в медицине и качественно изменило получаемую диагностическую информацию. Высокое качество ультразвукового изображения прежде всего достигается благодаря применению цифровой техники для обработки полученных акустических сигналов. В последнее время в клиническую практику вошли новые технологии УЗИ: нативная и вторая гармоники, когерентное формирование изображения, энергетический допплер, допплеровская визуализация тканей, трехмерная и панорамная эхографии, эхоконтрастная ангиография, трехмерные реконструкции в реальном времени. Все перечисленные и другие используемые способы получения УЗ-изображения вносят различный вклад в улучшение визуализации структуры паренхиматозных и полых органов, различных тканей и сосудов. Выделение сосудов, определение состояния их стенки и допплерографическая оценка кровотока в норме и при различных патологических состояниях может в широких пределах нести информацию о характере гемодинамики отдельных анатомических областей.

Современные многофункциональные УЗ-аппараты обладают уникальными диагностическими возможностями и могут быть полноценно использованы при глубоком знании теоретических основ получения изображения, а также при уточнении областей оптимального применения, предлагаемых разработчиками новых эхографических методик.

Получение трехмерных реконструктивных изображений, в том числе и сосудов, вызывает большой интерес у клиницистов и, прежде всего, онкологов, что ускоряет их внедрение в практику. Восприятие и анализ объемных анатомических структур не столько сложны, как непривычны для врачей ультразвуковой диагностики. Это в свою очередь предполагает использование новых подходов в организации диагностического процесса и определенного практического врачебного навыка, обеспечивающего максимальное использование передовой ультразвуковой техники. При этом необходимо учитывать, что при исследовании общепринятые в ультразвуковой диагностике просмотр и одновременный анализ большого количества эхотомографических срезов в реальном времени не менее утомителен, чем изучение данных, полученных в едином блоке или серии томограмм другого изображения. Использование цифровых компьютерных программ обеспечивает получение трехмерных ультразвуковых изображений практически в реальном времени, затратив на весь процесс 20-30 с. Известно, что на сегодняшний день наиболее широкое применение новые технологии УЗИ нашли в акушерстве.

Материалы и методы

При построении трехмерных изображений применяют либо автоматический сбор объемной информации при использовании специального трехмерного ультразвукового датчика либо поступательное перемещение исследователем обычного датчика с последующей компьютерной реконструкцией объема. Для обработки ультразвуковых трехмерных изображений используются апробированные при компьютерной и магнитно-резонансной томографии технологии: многопланарная реконструкция (Multiplanar reconstruction, MPR), проекция максимальной и минимальной интенсивности (MIP) и (MinIP), поверхностная реконструкция объекта (Surface shading rendering) или трехмерная реконструкция (3D volume rendering). Особый интерес в онкологической практике представляют функции VOCAL™, позволяющие производить виртуальный органоспецифический анализ изображений, а также функции, обеспечивающие точное определение объемов.

При анализе отдельных объектов, имеющих большую разницу акустического сопротивления, полученные трехмерные изображения легко сопоставлять с привычными двухмерными, так как современные компьютерные технологии позволяют включать воспроизведение объема и теневое изображение поверхности.

Поверхностный режим "Surface" предназначен для отображения поверхности объемного изображения. В этих случаях представляют двухмерные изображения и показывают их трехмерную анатомию под произвольным углом проекции с различными вариантами освещения поверхности и глубины гипотетическим источником света или вращательного движения изучаемой структуры.

Режим "Maximum" обеспечивает оценку взаиморасположения гиперэхогенных сигналов внутри гипоэхогенных, что позволяет оценивать структуру и эхогенность сигналов в объеме. Прозрачность изображения достигается тем, что по ходу гипотетического луча выбирается максимальная интенсивность самого яркого сигнала.

В онкологической практике большое значение имеет оценка состояния кровоснабжения пораженных органов и тканей. Выявление патологической васкуляризации при раке позволяет проводить дифференциальную диагностику между воспалительными и неопластическими процессами. Характер васкуляризации опухолей является одним из критериев их роста и инвазивности, поэтому информация о ней часто становится определяющей в уточняющей диагностике.

Для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, различный калибр, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол, а также изменение строения сосудистой стенки. Высокой чувствительностью и точностью в визуализации мелких сосудов обладают методики цветового (ЦДК) и энергетического картирования.

Получение при УЗИ с помощью допплеровского картирования качественных изображений сосудистых структур разного калибра с различным направлением кровотока и последующей трехмерной реконструкцией позволило перейти к новой оценке степени васкуляризации отдельных областей с построением пространственной карты сосудистого дерева. При этом сканирование может быть выполнено как в В-режиме, так и в режиме энергетического картирования. Использование возможного сложения режимов изображения и применение цветного колорайзинга позволяет уверенно определять анатомическую принадлежность зон с патологической васкуляризацией. Обработав все изображения на рабочей компьютерной станции, имеется возможность получения трехмерных изображений как органа, так и его сосудов. Пространственная или объемная информация о ходе крупных сосудов, изучение взаимоотношения сосудов органа и опухоли являются определяющими для хирурга при планировании операции.

Поделимся собственным опытом использования в клинике отдельных современных методик ультразвукового исследования мочевого пузыря, предстательной железы и шейки матки при их опухолевом поражении. Представленные данные и выводы базируются на результатах ультразвуковых исследований врачей и аспирантов, выполненных в отделе лучевой диагностики ЦНИРРИ, при участии сотрудников отдела оперативной хирургии и интервенционной радиологии и радиационной гинекологии.

В  исследованиях для оценки степени васкуляризации опухоли в основном  использовалось энергетическое картирование, которое по сравнению с ЦДК имеет преимущества по чувствительности и точности передачи информации. Принципиальное отличие энергетического картирования от других допплеровских методик заключается в том, что в его основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Оценка по амплитуде дает меньше шумов, чем оценка по сдвигу частот. Амплитуда сигналов от эритроцитов менее зависима от частоты кадров, чем частота сигналов.

Для примеров приводим ультразвуковые изображения с трехмерной реконструкцией при опухолевом поражении отдельных анатомических областей. Ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией изображения в диагностике рака мочевого пузыря (рис. 1, 2). Ультразвуковое сканирование с трехмерной реконструкцией изображения является высокоинформативным методом исследования в диагностике рака мочевого пузыря и степени местного его распространения. В режиме поверхностной реконструкции создаются виртуальные изображения опухоли, весьма близкие к реальным, получаемым при цистоскопии.

Рис. 1. Опухоль мочевого пузыря, прорастающая все его стенки.

Рис. 2. Небольшой полип на задней стенке мочевого пузыря.

Ультразвуковая ангиография в диагностике рака предстательной железы (рис. 3, 4).

Рис. 3. Мультифокальный рак мочевого пузыря, локализующийся в слизистом и подслизистом слоях стенки.

Рис. 4. Экзофитный рак мочевого пузыря. Образование в виде коралловидного полипа на широком основании.

Доказана высокая диагностическая эффективность комплекса ультразвуковых методик с включением ТРУЗИ в режиме энергетического картирования с последующей трехмерной реконструкцией в диагностике рака предстательной железы (рис. 5) на разных стадиях развития заболевания. ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией являются наиболее точными методиками в ранней диагностике местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.

Рис. 5. Рак предстательной железы II (а-в) и III стадий (г-е). а - В-режим, в периферической зоне справа гипоэхогенный очаг с четким контуром до 15 мм в диаметре; г - В-режим, очаговое патологическое образование прорастающее капсулу железы; б, д - совмещение режимов серой шкалы и энергетического картирования. Ассиметричная гиперваскуляризация патологического очагового образования; в, е - совмещение режимов серой шкалы и энергетического картирования с трехмерной реконструкцией изображения. Определяется более насыщенная сосудами картина васкуляризации патологического очага.

Ультразвуковое исследование в оценке эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки (рис. 6). На последовательно представленных изображениях шейки матки одной и той же больной демонстрируется уменьшение объема опухоли и степени ее васкуляризации в процессе проведенной эндоваскулярной химиоэмболизации и сочетанного химиолучевого лечения.

Рис. 5. Рак шейки матки, II стадия. а-г - трансректальное ультразвуковое исследование. Двухмерные ультразвуковые изображения с применением цветного колорайзинга и режима энергетического картирования; д-з - ультразвуковая трехмерная ангиография.

Комплексное УЗИ с использованием энергетического картирования и последующей трехмерной реконструкцией изображения может быть с успехом использовано при мониторинге в процессе комбинированного химиолучевого лечения больных раком шейки матки, что позволяет получать объективную информацию о динамике регрессии объема и степени изменения кровоснабжения опухоли.

Заключение о имеющихся патологических изменениях целесообразно давать после сбора всей диагностической информации, при этом более наглядные, сложные и качественные изображения можно получать после обработки всех данных на персональном компьютере с применением различных режимов воспроизведения изображения и количественной оценкой степени васкуляризации при использовании ангиогистограммы. В целом необходимо отметить, что визуализация исследуемых структур на произвольных эхотомографических срезах при трехмерной реконструкции является важным, а порой и решающим по своей значимости дополнением к информации, получаемой при обычном двухмерном исследовании.

Существенным преимуществом ультразвуковых сканеров последнего поколения является их оснащение удобными системами архивации изображений, обладающими широкими возможностями проведения ретроспективного анализа всего объема данных, полученных другими исследователями без участия больных, и построение новых диагностически значимых УЗ-изображений. С одной стороны, это сокращает время на обследование пациентов, с другой - может быть использовано для стандартизированного подхода к УЗИ.

Можно утверждать, что ультразвуковая диагностика к настоящему времени обогатилась качественно новыми методиками, несущими чрезвычайно важную диагностическую информацию практически при любых заболеваниях и заставляющими заново пересмотреть роль ультразвукового исследования в комплексе средств медицинской визуализации.

Современные методы ультразвукового исследования с их высокой диагностической информативностью и относительно невысокой стоимостью, а потому и более доступной, во многом заменили в нашей стране магнитно-резонансную и рентгеновскую компьютерную томографию в диагностике патологии поверхностных образований, большинства органов брюшной полости и малого таза. Необходимо учитывать, что использование указанных более сложных технологий медицинской визуализации затруднено, из-за высокой стоимости аппаратуры и, соответственно, исследований.

Представленные выше способы ультразвукового исследования внедрены и широко используются в повседневной клинической практике ЦНИРРИ. Возможности новых ультразвуковых технологий в диагностике других патологических состояний различных органов и систем активно изучаются в медицинских научных центрах в нашей стране и за рубежом. Можно предположить, что, благодаря прогрессу медицинской техники, методики УЗИ, связанные с получением трехмерных изображений, которые обладают к настоящему времени наглядностью и высокой степенью надежности, в ближайшем будущем будут отнесены к разряду обычных.