Информационный портал по ультразвуковой диагностике

You are here: Главная

Ультразвук

Узи в медицине

Ультразвук в терапии

Исследование печени

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков

Желчный проток (66) включает общий печеночный проток выше объединения с пузырным протоком и общий желчный проток ниже. Нормальный его размер достигает 6 мм на уровне малого сальника, однако, величина просвета в интервале 7—9 мм считается в пределах нормы (рис. 34.1), особенно после холецистэктомии. Расширенный проток (превышающий 9 мм в диаметре) все-гда становится видимым спереди и сбоку от воротной вены (11) . Даже когда дистальный сегмент общего желчного протока закрыт дуоденаль-ным газом (см. рис. 17.3). проксимальную внутрипеченочную обструкцию (например, при метастазах печени) можно отличить от дистальной обструкции (например, камень, расположенный в фатеровом соске, лимфаденопатия в малом сальнике или рак поджелудочной железы). При проксимальной обструкции никогда не растягиваются ни желчный пузырь (14), ни общий желчный проток.

Мелкие внутрипеченочные желчные протоки параллельны ветвям воротной вены (11) и в норме не видны. Они становятся видимыми вдоль воротных вен, когда при обструкции расширяются желчные протоки, и появляется симптом двуствольного ружья (рис. 35.3). При дифференциальной диагностике механической (расширение протоков) и паренхиматозной (нет расширения протоков) желтухи эффективность сонографии достигает 90%. Характерно, что выраженная обструкция желчных путей вызывает извилистое расширение внут-рипеченочных желчных протоков (66), которые могут принимать вид оленьих рогов. Холестаз может увеличивать вязкость желчи, что ведет к выпадению холестериновых или кальциевых кристаллов (рис. 34.3). Этот так называемый «сладж» (67) может быть виден также после длительного голодания без об-струкции желчных путей. Прежде чем признать сладж, следует исключить артефакт толщины луча для чего нужно сделать дополнительные сечения, повернуть пациента, встряхнуть исследуемый участок. При билиарной обструкции можно сделать декомпрессию желчного дерева, установив во время проведения ЭРХПГ билиарный стент (59). Кроме того, можно установить чрескожный чреспеченочный катетер в желчный проток.

Рис. 34.1а

Рис. 34.1b

Рис. 34.2a

Рис. 34.2b

Рис. 34 За

Рис. 34.3b

Рис. 34 4а

Рис. 34.4b

Камни желчного пузыря и полипы

Желчные камни образуются в желчном пузыре из-за изменения состава выделяемой желчи. В зависимости от их состава желчные камни (49) могут передавать звук почти полностью (рис. 35.3), плавать в желчном пузыре (холестериновые конкременты) или, если содержание кальция велико, отражать звук в такой степени, что видна только передняя поверхность (рис. 35.1). Камень диагностируется, если эхогенная структура, в отличие от полипа (65), смещается по стенке желчного пузыря (80) при изменении положения тела пациента (рис. 35.2).

Некоторые камни остаются фиксированными к стенке желчного пузыря из-за воспалительного процесса или фик-сированы в шейке, затрудняя дифференциацию с полипами. Акустическая тень (45) позади такого образования (рис. 35.1, 35.3) указывает на камень. Краевой эффект стенки желчного пузыря (45) (рис. 35.2) необходимо тщательно дифференцировать от тени, образованной желчным конкрементом, для исключения ошибочной диагностики. Полипы (рис. 35.2) следует наблюдать и определять скорость их роста, чтобы исключить злокачественный процесс.

Внутрипеченочный холестаз (рис. 34.2) не всегда является проявлением злокачественного процесса и может быть вызван закупоркой желчными камнями (49) внутрипече-ночных протоков (66) (рис. 35.3). Распространенность хо-лестаза около 15%, причем пожилые женщины страдают чаще. Около 80% желчных камней не проявляются клинически и выявляются только в связи с вызываемыми ими осложнениями (холецистит, холангит, колит, механическая желтуха). Если показано удаление, могут быть выполнены лапароскопическая или открытая холсцистэктомия, волновая литотрипсия или ЭРХПГ. Более того, состав желчи можно изменить лекарственными препаратами и растворить некоторые камни.

Обратите внимание на тонкую однослойную эхоген-ную стенку (80) обоих желчных пузырей (14) на рисунках 35.1 и 35.2. Это не воспаленная стенка желчного пузыря. Сравните эти изображения с рисунками на следующей странице.

Рис. 35.1а

Рис. 35.1 b

Рис. 35.2а

Рис. 35.2b

Рис. 35.3а

Рис. 35.3b

Холецистит

Причиной холецистита почти всегда являются конкремен-ты (49). Вначале холецистит проявляется лишь незначи-тельным повреждением желчного пузыря (14), но воспалительный отек стенки (80) вскоре распространяется, она становится утолщенной и многослойной (рис. 36.1).

Толщина стенки желчного пузыря натощак в норме меньше 4 мм. Утолщение стенки желчного пузыря без признаков ее воспаления можно обнаружить при многих состояниях, включая асцит (68) (рис. 36.2), гипоальбумине-мию или правожелудочковую недостаточность.

Дополнительным признаком, указывающим на острое воспаление, является скопление около желчного пузыря жидкости, которая в некоторых случаях может быть зак-лючена в карман Моррисона между нижней поверхностью печени и правой почкой. Наконец, контуры желчного пузыря могут быть невидимыми в месте примыкания к па ренхиме печени (9). Увеличение диаметра желчного пузы ря больше 4 см является признаком водянки, но еще бо лее характерным для водянки является изменение формь пузыря от грушевидной к овоидной или сферической.

Обнаружение газа внутри просвета желчного пузыря vm в его стенке (эмфизема стенки) является убедительным при знаком инфицирования газообразующими микроорганю мами, что имеет плохой прогноз и сочетается с риске* перфорации. Хронический холецистит может привести i сокращению желчного пузыря или обызвествлению еп стенки с образованием внутристеночных кальцификатов Оба эти состояния нелегко дифференцировать сонографи чески, и во внимание должны быть приняты клинически признаки.