• | Print |
•  Email

УЗИ головного мозга у грудничков

 

В наше время грудничкам нередко назначается такое исследование, как УЗИ головного мозга. Насколько информативна и безопасна эта процедура и в каких случаях она проводится?

 

Экскурс в физиологию

Головной мозг – это совокупность нервных клеток, которая координирует работу всего организма в целом. От того, как работает головной мозг, зависит работа всех органов и систем. В первый год жизни в развитии и росте ребенка происходит скачок, какого не будет в течение жизни больше никогда. Всеми этими процессами и множеством других управляет нервная система, центральным пультом которой является головной мозг. Именно поэтому, очень важно знать, в каком состоянии находится головной мозг новорожденного малыша.

Ткань мозга окружена тремя оболочками: внутренней, средней и наружной, имеющими, соответственно, названия мягкая (сосудистая, лат. - pia mater), средняя (паутинная, лат. – arachnoidea mater) и наружная (твердая, лат. - dura mater). Оболочки мозга обеспечивают, помимо механической защиты, питание клеток головного мозга. Сосудистая оболочка непосредственно прилежит к ткани мозга, можно сказать его покрывает. Она очень тесно связана с головным мозгом и проникает внутрь него, участвуя в образовании сосудистых сплетений, вырабатывающих спинно-мозговую жидкость (ликвор). Паутинная оболочка не имеет сосудов и отделена от твердой и мягкой оболочек пространствами со спинномозговой жидкостью. Эти пространства называются субдуральное и субарахноидальное (подпаутинное). Твердая мозговая оболочка имеет нервы и сосуды и представлена костной тканью.

 

Что такое УЗИ головного мозга?

У детей грудного возраста из возможных скрининг-методов исследования структуры головного мозга применяется только ультрасонография. Что значит «скрининг-обследование»? Этим термином называют исследование, которое можно провести большому количеству детей быстро, безвредно и оптимально по затратам. Цель скрининг-обследования - отличить норму от «не нормы». После того как выявляется «не норма», проводится углубленное дополнительное обследование уже другим методом. УЗИ головного мозга позволяет оценить, насколько сильно проявляются у ребенка негативные последствия родов и есть ли они вообще.

В данной статье мы будем понимать под термином «нейросонография» (НСГ) УЗИ головного мозга. Применяются также следующие названия данного метода обследования: эхоэнцефалография, ультразвуковая томография головного мозга, ультразвуковое исследование головного мозга в «В-режиме», УЗИ головного мозга, ультрасонография, краниальная сонография и т.п.

НСГ - относительно молодой метод обследования. Самый частый вопрос, который задают мамы врачу ультразвуковой диагностики, – это вопрос о вреде проведения исследования для малыша. В настоящий момент по результатам клинических исследований не выявлено каких-либо повреждающих действий на головной мозг при применении приборов, сертифицированных на территории РФ.

 

Кому проводится исследование?

Исследование может быть назначено врачом-невропатологом любому малышу первого года жизни. Ряд роддомов проводит при выписке новорожденного обязательное УЗИ головного мозга, но, согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 апреля 2007 г. №307 «Стандарт диспансерного профилактического наблюдения ребенка в течение первого года жизни», УЗИ головного мозга не выделяется как обязательное обследование детей первого года жизни. Стандартными показаниями к проведению НСГ обычно являются недоношенность, травма в родах, внешние неврологические проявления заболевания.

 

Как «работает» НСГ

Головной мозг, как самый главный орган в нашем организме, защищен от внешнего мира плотной костной тканью. Костная ткань не только препятствует механическим повреждениям головного мозга, но и ограждает его от различного рода электромагнитных излучений и других физических факторов внешней среды. Однако с появлением ультразвука стало возможным заглянуть внутрь нашей головы. Известно, что звуковые волны с частотой 0,5--15 МГЦ способны проникать через мягкие ткани. При этом, когда врач вам ставит датчик, например, на область живота, волны проникая внутрь тела отражаются от более плотных структур и улавливаются все тем же датчиком. Таким образом, ультразвуковой датчик выполняет роль генератора ультразвуковых волн и одновременно их приемника. Сам прибор с экраном преобразует полученную от датчика информацию в изображение и может сегодня иметь совсем небольшие размеры и ничем не отличаться от обычного ноутбука и даже КПК. Но как возможно проникновение ультразвука в мозг, ведь костная ткань практически не пропускает ультразвуковые волны? Дело в том, что у грудных детей в местах стыковки некоторых больших костей черепа еще остаются участки головного мозга, не прикрытые костью. Вот через эти, как говорят медики, «акустические окошки» мы и можем проводить УЗИ. Эти природные «окошки» носят название родничков, они нужны для облегчения прохождения малыша через родовые пути матери. Чем меньше родничок, тем меньше «акустическое окошко» и тем меньший участок головного мозга может быть просмотрен.

Схема расположения родничков.

Места расположения родничков хорошо видны на рисунке. В норме родничков у доношенного новорожденного два. Первый находится в месте соединения лобных и теменных костей и носит название «теменной», или «большой» родничок. Он имеет форму ромба размерами 15--25Х15--25 мм. Закрытие большого родничка происходит в среднем в год - полтора. Второй родничок находится на затылке в области соединения затылочной и теменной костей, имеет форму треугольника и закрывается к 3--4 месяцам. Многие малыши сегодня рождаются с закрытыми родничками, что является следствием чрезмерного употребления женщинами витаминных препаратов и большого количества кальций-содержащих продуктов и препаратов во время беременности. К сожалению, это не совсем хорошо для новорожденного малыша, т.к. создает определенные трудности при рождении и может привести в дальнейшем к повышению внутричерепного давления из-за недостаточности адаптации костей черепа к изменению давления. 

Существует отдельный метод исследования сосудов головного мозга с названием ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Эта методика позволяет оценить кровоснабжение головного мозга. Суть методики также основана на применении ультразвука. В физике существует понятие «эффект Допплера» по имени австрийского физика Христиана Допплера. При этом фиксируется отражение ультразвука от движущейся по сосудам крови. Частота сигнала изменяется в зависимости от скорости кровотока. Полученная информация обрабатывается в компьютере и сравнивается с эталонными значениями. В случае значимых отклонений можно говорить о наличии или отсутствии тех или иных проблем с сосудами. Например, при спазме сосуда будет возрастать скорость кровотока, что может зафиксировать УЗ-прибор. Благодаря данному исследованию оказывается возможным выявить, имеет ли место нарушение кровотока в головном мозге. Если такое нарушение имеется, то УЗИ позволяет оценить его выраженность.

 

Ход процедуры

Малыша кладут на кушетку справа от врача и прибора. Голова обращена к врачу. На ультразвуковой датчик наносится специальный гель, не имеющий цвета и запаха. Исследование проводится обычно через передний родничок, височные области (слева и справа). В некоторых случаях используются дополнительные акустические окна - «затылочные окна» слева и справа, которые располагаются на несколько сантиметров ниже затылочного бугра.

Никакой подготовки к исследованию не требуется. Желательно, чтобы кроха в момент исследования бодрствовал и находился в хорошем расположении духа. Как правило, если малыш крепко спит, то исследование может пройти для него незаметно. Но в большинстве случаев при изменении частоты сканирования слышен тихий высокий резкий звук, который может разбудить кроху. Так как исследование занимает всего 10--15 минут, то при беспокойстве ребенка желательно дать ему пустышку или воду.

По результатам получения ультразвукового изображения проводятся замеры (сонометрия) ряда показателей головного мозга. Всего существует двенадцать стандартных показателей. В дальнейшем полученные данные сверяются с эталонами норм, в заключение выносится предварительный диагноз врача ультразвуковой диагностики (УЗД) по результатам обследования. Окончательный диагноз и лечение назначает невролог (невропатолог). Очень часто при выявлении отклонений от нормы врачу УЗД приходится отвечать на ряд вопросов: «А это опасно?», «А что это такое?» и другие подобные. Врач УЗД не всегда является невропатологом, поэтому данный специалист не вправе комментировать результаты УЗИ, а тем более давать рекомендации по лечению.

 

 Что может выявить исследование?

Желудочки головного мозга — полостная система головного мозга, в которой находятся сосудистые сплетения, продуцирующие цереброспинальную жидкость (ликвор). Цереброспинальная жидкость из желудочков оттекает в полость центрального спинномозгового канала, поступает из четвертого желудочка в подпаутинное пространство, омывает наружную поверхность головного и спинного мозга. Ликвор содержит в своем составе бедную белками жидкость, образуемую в сосудистых сплетениях из плазмы крови. Ликвор проникает через отверстия в третий и четвертый желудочки, откуда попадает в субарахноидальное пространство, где омывает весь мозг. В ликвор выводятся продукты обмена клеток головного мозга, подлежащие выведению.

Что же можно определить при проведении исследования?

1. Повреждения мозга в результате родов (родовые повреждения):

• кровоизлияния;
• участки недостаточного кровоснабжения (ишемии), гипоксически-ишемические поражения головного мозга. Гипоксия (недостаток кислорода) может иметь различные причины. В результате недостатка кислорода страдает ткань мозга. В зависимости от преобладания повреждений в той или иной структуре мозга различают диффузные ишемические повреждения вещества мозга, перивентрикулярную лейкомаляцию (повреждение вещества головного мозга около боковых желудочков) и др.;
• инфаркты (гибель части ткани в результате нарушения кровоснабжения) –обычно как результат недостаточного крооснабжения;
• отек, сдавление головного мозга.

1. Пороки развития головного мозга.
2. Опухоли головного мозга.
3. Признаки нарушения оттока ликвора (спинномозговой жидкости) из желудочковой системы головного мозга: гидроцефалия - избыточное скопление ликвора в желудочковой системе головного мозга.
4. Последствия ВУИ (внутриутробных инфекций), таких, как цитомегаловирус, герпесвирус, токсоплазмоз, хламидиоз и др.
5. Черепно-мозговая травма в результате родов с повреждением костей черепа и (или) мягких тканей мозга, сосудов, нервов, мозговых оболочек.

 

Кровоизлияния. В результате разрыва сосудов могут произойти кровоизлияния различных степеней и в разные структуры головного мозга. Различают субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное и другие виды кровоизлияний. Названия указывают на место нахождения кровоизлияния относительно оболочек мозга. Соответственно, термин «субдуральное» будет означать кровоизлияние в подоболочечное пространство, а точнее под твердую оболочку головного мозга, «субарахноидальное» – кровоизлияние под паутинную оболочку. Нередко два этих вида кровоизлияний сочетаются.

Гематомы возникают чаще во время родов или сразу после родов. Гематомой называется скопление крови в результате кровоизлияния. Гематома может возникать в различных местах, в частности в головном мозге, при травматических повреждениях, в том числе в родах.

Кровоизлияния в желудочки головного мозга (интравентрикулярные, перивентрикулярные) встречаются в основном у недоношенных новорожденных. Наиболее частым видом кровоизлияний являются субарахноидальные. Частота кровоизлияний намного выше у недоношенных малышей, что связано с незрелостью сосудов, гипоксией (недостатком кислорода) и другими причинами. Субдуральные кровоизлияния встречаются чаще у доношенных новорожденных как результат тяжелой родовой травмы.

Кефалогематома – можно сказать, самое безобидное кровоизлияние: оно не затрагивает ткань мозга и представляет собой кровоизлияние под надкостницу костей черепа. Кефалогематома образуется при прохождении через родовые пути головки плода в связи с повреждением сосудов. Обычно она легко диагностируется и в большинстве случаев не требует лечения.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) – одна из частых проблем, обнаруживаемых при проведении УЗИ. Различают различные степени ВЖК: 1 – субэпендимальное расположение сгустка крови (самая легкая степень), 2 – кровоизлияние в боковой желудочек без его расширения, 3 – кровоизлияние в боковой желудочек с его расширением, увеличением размеров, 4 – расширение бокового желудочка с распространением на ткань мозга. Чаще всего ВЖК обнаруживается с двух сторон, в ряде случаев третий желудочек вовлекается в процесс. При значительных степенях кровоизлияния может быть рекомендовано еженедельное ультразвуковое обследование.

При нарушении оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга или избыточном образовании ликвора, возможно развитие гидроцефалии. Ее причинами могут быть внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития головного мозга, травмы головы, воспалительные изменения мозга и оболочек, опухоли, кисты и др. При гидроцефалии УЗИ обнаруживает значительное расширение полостей желудочков.

 

Инфаркты головного мозга. Инфаркт – это гибель части любого органа из-за отсутствия кровоснабжения (ишемии). Инфаркт чаще встречается у недоношенных новорожденных и связан с недоразвитием сосудов между желудочками. В этом случае используется термин «перивентрикулярная лейкомаляция». В результате нарушения кровоснабжения происходит гибель части клеток с образованием кист, полостей.

Кисты при проведении УЗД встречаются довольно часто, и нередко они вызывают у родителей больший испуг, чем другие, более серьезные проблемы, не связанные с кистами. Кисты – это, как правило, следствие кровоизлияния или нарушения кровоснабжения, перенесенного воспалительного заболевания, травмы, в результате которой произошло образование полости с жидкостью. Например, кисты могут сформироваться через 10--20 дней после перенесенного инфаркта. Более раннее их формирование может говорить о том, что еще внутриутробно имело место локальное нарушение кровоснабжения. Кисты встречаются очень часто и требуют наблюдения. При увеличении размеров кисты можно говорить о том, что воздействие фактора, вызвавшего их появление, продолжается. Часть кист образуется как результат нарушения закладки ткани мозга и таким образом попадает в категорию пороков развития центральной нервной системы. Мелкие кисты с течением времени могут замещаться соединительной тканью, т.е. исчезать.

 

Пороки развития центральной нервной системы. Как и в любом другом органе, при проведении УЗИ возможно обнаружение порока развития нервной системы. Но если единственная или добавочная почка могут никак себя не проявлять в течение жизни, то пороки развития ЦНС, как правило, очень серьезны и проявляются сразу после рождения. Ряд пороков развития ЦНС виден и без УЗИ. К таким порокам относятся дефекты строения костной системы с выпадением головного или спинного мозга наружу из костного каркаса: спинномозговая грыжа, черепномозговая грыжа, менингоцеле и др.

Другая группа пороков не видна невооруженным глазом. Например, микроцефалия – уменьшение массы мозга, врожденное сужение водопровода мозга (сообщает третий и четвертый желудочек). В результате нарушения оттока цереброспинальной жидкости развивается гидроцефалия. Возможно обнаружение и ряда других аномалий, связанных с недоразвитием структур головного мозга.

 

Опухоли головного мозга. Существуют определенные ультразвуковые симптомы, которые позволяют предположить наличие опухоли в головном мозге: повышение ультразвуковой проницаемости костей черепа, локальное нарушение ультразвуковой картины (несимметричное строение желудочков, нарушение типичной ультразвуковой картины), ухудшение картины по результатам неоднократного ультразвукового обследования.

 

При исследовании кровотока (допплерографии) ребенок должен быть спокоен, поэтому исследовать сосуды в полной мере у грудного ребенка сложно.

Если при проведении НСГ выявлены определенные изменения в строении головного мозга, то малыш наблюдается у невропатолога. Невропатолог назначает лечение и контролирует сроки проведения контрольных обследований. Очень важно, чтобы ребенку были проведены контрольные обследования в назначенные сроки, т.к. для детей характерны минимальные внешние проявления при серьезных проблемах в головном мозге.

 

Сделаем некоторые выводы:

1. Нейросонография является безопасным скрининг-методом обследования головного мозга у новорожденного.

2. НСГ позволяет оценить структурные изменения головного мозга.

3. При выявлении любых изменений при проведении УЗИ тактику дальнейшего лечения и кратность обследования определяет невропатолог.

4. По итогам обследования может быть назначено дополнительное обследование: МРТ (магнитно-резонансная томография), КТ (компьютерная томография).

• | Print |
•  Email

 Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренных суставов.

 

Улезко Е. А., Бучель Ю. Ю., Фень Е. П.

 

 

Раннее выявление детей с врожденной дисплазией и врожденным вывихом бедра является важной задачей современной ортопедии. Ведь начало лечения данной патологии до 3-х месяцев у 97% детей приводит к отличным и хорошим результатам]. Однако, общепринятая рентгенологическая методика диагностики все же не позволяет в полном объеме оценить состояние сустава у ребенка первых трех месяцев жизни.

 

В последнее время в детской ортопедии у детей первого года жизни начинает широко применяться ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, которое позволяет без применения рентгенологических методов решить вопрос о наличии дисплазии, подвывиха или вывиха. Даный метод исключает вредное лучевое воздействие, в том числе гонадную дозу, получаемую при рентгенологическом исследовании тазобедренных суставов. Ультразвуковое исследование позволяет оценить хрящевые структуры, которыми в основном и представлен тазобедренный сустав у детей первых месяцев жизни, а также мышечные и соединительно-тканные компоненты. Метод неинвазивен, возможно его многократное использование и применение функциональных проб.

 

Головка бедренной кости у детей первых месяцев жизни состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения головки бедра чаще появляется на 3-5 месяце. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить ядро окостенения на несколько недель раньше, чем рентгенологическое. Хрящевая часть головки бедра слабо отражает ультразвуковые волны, обеспечивая окно для исследования вертлужной впадины.

 

Вертлужная впадина состоит из неоссифицированного хряща, который визуализируется в виде зоны пониженной эхогенности, ограниченной краями подвздошной и седалищной костей.

 

Labrum состоит из гиалинового хряща пониженной эхоплотности и небольшого количества фибринознохрящевой ткани более высокой эхогенности.

 

По мере роста ребенка костные края вертлужной впадины и проксимальная часть бедра препятствуют проникновению ультразвука и визуализируются как структуры высокой эхогенности. Иногда в полости сустава обнаруживается воздух в виде непостоянных пятен высокой эхогенности, исчезающих при движении конечности, что расценивается как нормальное явление.

 

Методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов, ультразвуковая классификация их врожденной патологии впервые разработаны австрийским врачом Graf в 1984 году и в настоящее время является общепризнанной.

 

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводится линейным датчиком 5,0 или 7,5 МГц. Ребенок укладывается на бок, нога согнута под углом 20-30^о в тазобедренном суставе, что позволяет получить лучший косой срез. Исследование рекомендуется проводить в специальной укладке, которую нетрудно самостоятельно изготовить из поролона или одеяла (Рис. 1). Поскольку у новорожденных поясничный лордоз отсутствует, оптимальный скан может быть получен при положении плоскости сканирования (датчика) параллельно поясничному отделу позвоночника. Изображение сустава необходимо получить как можно ближе к средней линии сустава. Датчик устанавливается в проекции большого вертела. Вначале исследования может быть полезным перемещение датчика вдоль проксимального отдела бедра, которое визуализируется на поперечном скане в виде серпа высокой эхогенности. Перемещение датчика кзади позволяет получить изображение срединного среза головки бедра, имеющей форму шаровидного образования пониженной эхогенности. Необходимо сделать по крайней мере две качественные сканограммы каждого сустава для дальнейшего сравнения.

 

Показаниями к проведению ультразвукового исследования являются: симптомы "щелчка" и "соскальзывания" в первую неделю жизни; ограничение отведения бедра; асимметрия ягодичных складок; укорочение ноги; нарушение ротации бедра; рождение в ягодичном предлежании; повышение мышечного тонуса в нижних конечностях; наличие патологии тазобедренных суставов у близких родственников.

 

В норме (Рис. 2) головка сустава центрирована в ацетабулярной впадине. Костная часть крыши визуализируется практически горизонтально, хрящевая часть (лимбус) определяется в виде гиперэхогенной полоски, накрывающей головку сустава. Основная линия проводится по краю подвздошной кости, параллельно ей, через центр ацетабулярной впадины. Линия костной крыши проходит через костный выступ и у-образный хрящ и образует угол альфа. Линия хрящевой крыши проводится через костный выступ по основанию лимбуса и образует угол бетта (Рис. 3).

 

В практической работе удобно пользоваться сонометром (Рис. 4) - специальной шкалой, помогающей классифицировать суставы по типам (Таблица).

 

Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.

 

Тип 1а (Рис. 2) характеризуется наличием заостренного костного выступа, при типе 1б-костный выступ сглажен (Рис. 5).

 

Тип 2 определяется как несформированный (незрелый) тазобедренный сустав (Рис. 6). Головка сустава центрирована, костный выступ округлый, костная часть крыши поката, хрящевая часть крыши широкая. У недоношенных детей и детей до 3-х месяцев такой сустав можно считать физиологически незрелым, диспластичным - тип 2а, что требует динамического наблюдения. После 3-х месяцев жизни подобная ультразвуковая картина расценивается как тип 2б и такие дети нуждаются в соответствующих лечебных мероприятиях. Тип 2с, так называемый предподвывих, когда головка сустава центрирована, но хрящевая часть недостаточно покрывает ее, костная часть крыши закруглена.

 

Тип 3 (Рис. 7) - подвывих, характеризуется эксцентрично расположенной головкой сустава, хрящевая часть крыши не определяется. У детей старше 3-х месяцев длительное давление головки на хрящевые структуры впадины вызывает дегенаративные процессы в тканях и при ультразвуковом исследовании отмечается усиление эхогенности в области ее хрящевой части.

 

При вывихе - тип 4 - головка сустава располагается вне полости сустава, децентрация ее происходит чаще латерально. Отмечается симптом "пустой" ацетабулярной впадины (Рис. 8).

 

Таблица. Ультразвуковые типы тазобедренных суставов.

 

Типы		Угол альфа	Угол бетта
Зрелый сустав	1 а	> 60о	< 55о
	1 б	> 60о	> 55о
Незрелый сустав	2 а	50-59о	> 55о
	2 б	50-59о	> 55о
	2 c	43-49о	> 55о
Подвывих	3 а	< 43о	> 77о
	3 б	< 43о	> 77о
Вывих	4	< 43о	> 77о

 

Таким образом, ультразвуковой метод исследования тазобедренных суставов обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может заменить или дополнить рентгенологические исследования в выявлении данной патологии у детей первого года жизни.