• | Print |
•  Email

Диагностика абсцессов паренхиматозных органов брюшной полости .

В абсолютном большинстве наблюдений абсцессы сопровождаются клинической картиной воспалительного процесса в брюшной полости. Печень и селезенка при соблюдении методики исследования доступны для УЗИ во всех отделах. Для более детального осмотра поддиафрагмальных отделов используют приемы "полипозиционности". Больные укладываются на правый или левый бок, руку запрокидывают вверх с небольшим сгибанием туловища. Выдох после глубокого вдоха увеличивает обзор. Исследование проводят секторным датчиком по межреберным промежуткам по подмышечным линиям. При обнаружении патологического образования проводят топический диагноз для дифференцирования внутриорганных абсцессов с абсцессами брюшной полости. Подпеченочные абсцессы чаще всего небольшого размера, округлой или полициклической формы, неоднородной структуры. Эхогенность их снижена. Контур четкий и неровный. Хорошо выражена капсула высокой эхогенности. Подпеченочные абсцессы чаще, чем внутрипеченочные, сопровождаются выпотом в правых отделах брюшной полости. абсцесс печени При подозрении на абсцессы селезенки (учитывая их редкость) в сомнительных случаях необходимо принимать во внимание, что УЗ-картины абсцесса селезенки и дна желудка сходны. Для этого УЗИ выполняют в динамике через 30 мин после обильного питья. В случаях, когда наполнение желудка бывает противопоказано, в желудочный зонд вводят 20,0 мл глюкозы. Диагноз уточняют по наличию или отсутствию передвижения вводимой жидкости в образовании. Мелкие, до 15 мм в диаметре, абсцессы печени дифференцируют с септическими очагами. Последние отличают небольшой диаметр (до 10—15 мм), правильная форма, ровные, четкие контуры, однородная структура и несколько сниженная эхогенность, а также отсутствие эхогенной капсулы и зоны перифокального воспаления. Они могут быть единичными и множественными. Но главное их отличие от абсцессов печени заключается в быстроте появления и обратного развития при адекватной антибиотикотерапии. Мы наблюдали септические очаги в печени у 4 больных у 2с сепсисом и абсцессами брюшной полости и у 2 с разлитым гнойным перитонитом. Ни в одном случае трансформации в абсцесс не произошло. Из сопутствующих изменений у больных с внутриорганными абсцессами отмечено: увеличение пораженного органа; закругление нижнего края печени; диффузное повышение эхогенности паренхимы печени; реактивное утолщение и повышение эхогенности стенки желчного пузыря; реактивный выпот в плевральной полости (у больных с абсцессами VII и VIII сегментов печени). У 1 ребенка лоцировались увеличенные лимфатические узлы по ходу воротной вены. У первично неоперированных больных проводился дифференциальный диагноз между абсцессом и гематомой. УЗ-симптоматика этих заболеваний очень схожа. При гематомах в зависимости от срока существования эхогенность содержимого варьирует от низкой до ее полного отсутствия, структура более однородна, отсутствует зона перифокального воспаления.

• | Print |
•  Email

Диагностические возможности современных ультразвуковых методик в онкоурологии и онкогинекологии. Б.А. Минько. ЦНИ рентгенорадиологический институт МЗСР РФ, Санкт-Петербург, Россия

Введение

Известные преимущества УЗИ по сравнению с другими методами лучевой диагностики прежде всего связаны с неинвазивностью, быстротой выполнения, безвредностью для здоровья пациента. Высокая информативность в сочетании с относительно низкой стоимостью позволили занять ему одно из ведущих мест среди других методов исследования. Последние достижения научно-технического прогресса и применение современных компьютерных технологий привели к созданию нового поколения УЗ-аппаратов, обладающих высокой диагностической эффективностью, что значительно расширило область применения УЗИ в медицине и качественно изменило получаемую диагностическую информацию. Высокое качество ультразвукового изображения прежде всего достигается благодаря применению цифровой техники для обработки полученных акустических сигналов. В последнее время в клиническую практику вошли новые технологии УЗИ: нативная и вторая гармоники, когерентное формирование изображения, энергетический допплер, допплеровская визуализация тканей, трехмерная и панорамная эхографии, эхоконтрастная ангиография, трехмерные реконструкции в реальном времени. Все перечисленные и другие используемые способы получения УЗ-изображения вносят различный вклад в улучшение визуализации структуры паренхиматозных и полых органов, различных тканей и сосудов. Выделение сосудов, определение состояния их стенки и допплерографическая оценка кровотока в норме и при различных патологических состояниях может в широких пределах нести информацию о характере гемодинамики отдельных анатомических областей.

Современные многофункциональные УЗ-аппараты обладают уникальными диагностическими возможностями и могут быть полноценно использованы при глубоком знании теоретических основ получения изображения, а также при уточнении областей оптимального применения, предлагаемых разработчиками новых эхографических методик.

Получение трехмерных реконструктивных изображений, в том числе и сосудов, вызывает большой интерес у клиницистов и, прежде всего, онкологов, что ускоряет их внедрение в практику. Восприятие и анализ объемных анатомических структур не столько сложны, как непривычны для врачей ультразвуковой диагностики. Это в свою очередь предполагает использование новых подходов в организации диагностического процесса и определенного практического врачебного навыка, обеспечивающего максимальное использование передовой ультразвуковой техники. При этом необходимо учитывать, что при исследовании общепринятые в ультразвуковой диагностике просмотр и одновременный анализ большого количества эхотомографических срезов в реальном времени не менее утомителен, чем изучение данных, полученных в едином блоке или серии томограмм другого изображения. Использование цифровых компьютерных программ обеспечивает получение трехмерных ультразвуковых изображений практически в реальном времени, затратив на весь процесс 20-30 с. Известно, что на сегодняшний день наиболее широкое применение новые технологии УЗИ нашли в акушерстве.

Материалы и методы

При построении трехмерных изображений применяют либо автоматический сбор объемной информации при использовании специального трехмерного ультразвукового датчика либо поступательное перемещение исследователем обычного датчика с последующей компьютерной реконструкцией объема. Для обработки ультразвуковых трехмерных изображений используются апробированные при компьютерной и магнитно-резонансной томографии технологии: многопланарная реконструкция (Multiplanar reconstruction, MPR), проекция максимальной и минимальной интенсивности (MIP) и (MinIP), поверхностная реконструкция объекта (Surface shading rendering) или трехмерная реконструкция (3D volume rendering). Особый интерес в онкологической практике представляют функции VOCAL™, позволяющие производить виртуальный органоспецифический анализ изображений, а также функции, обеспечивающие точное определение объемов.

При анализе отдельных объектов, имеющих большую разницу акустического сопротивления, полученные трехмерные изображения легко сопоставлять с привычными двухмерными, так как современные компьютерные технологии позволяют включать воспроизведение объема и теневое изображение поверхности.

Поверхностный режим "Surface" предназначен для отображения поверхности объемного изображения. В этих случаях представляют двухмерные изображения и показывают их трехмерную анатомию под произвольным углом проекции с различными вариантами освещения поверхности и глубины гипотетическим источником света или вращательного движения изучаемой структуры.

Режим "Maximum" обеспечивает оценку взаиморасположения гиперэхогенных сигналов внутри гипоэхогенных, что позволяет оценивать структуру и эхогенность сигналов в объеме. Прозрачность изображения достигается тем, что по ходу гипотетического луча выбирается максимальная интенсивность самого яркого сигнала.

В онкологической практике большое значение имеет оценка состояния кровоснабжения пораженных органов и тканей. Выявление патологической васкуляризации при раке позволяет проводить дифференциальную диагностику между воспалительными и неопластическими процессами. Характер васкуляризации опухолей является одним из критериев их роста и инвазивности, поэтому информация о ней часто становится определяющей в уточняющей диагностике.

Для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, различный калибр, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол, а также изменение строения сосудистой стенки. Высокой чувствительностью и точностью в визуализации мелких сосудов обладают методики цветового (ЦДК) и энергетического картирования.

Получение при УЗИ с помощью допплеровского картирования качественных изображений сосудистых структур разного калибра с различным направлением кровотока и последующей трехмерной реконструкцией позволило перейти к новой оценке степени васкуляризации отдельных областей с построением пространственной карты сосудистого дерева. При этом сканирование может быть выполнено как в В-режиме, так и в режиме энергетического картирования. Использование возможного сложения режимов изображения и применение цветного колорайзинга позволяет уверенно определять анатомическую принадлежность зон с патологической васкуляризацией. Обработав все изображения на рабочей компьютерной станции, имеется возможность получения трехмерных изображений как органа, так и его сосудов. Пространственная или объемная информация о ходе крупных сосудов, изучение взаимоотношения сосудов органа и опухоли являются определяющими для хирурга при планировании операции.

Поделимся собственным опытом использования в клинике отдельных современных методик ультразвукового исследования мочевого пузыря, предстательной железы и шейки матки при их опухолевом поражении. Представленные данные и выводы базируются на результатах ультразвуковых исследований врачей и аспирантов, выполненных в отделе лучевой диагностики ЦНИРРИ, при участии сотрудников отдела оперативной хирургии и интервенционной радиологии и радиационной гинекологии.

В  исследованиях для оценки степени васкуляризации опухоли в основном  использовалось энергетическое картирование, которое по сравнению с ЦДК имеет преимущества по чувствительности и точности передачи информации. Принципиальное отличие энергетического картирования от других допплеровских методик заключается в том, что в его основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Оценка по амплитуде дает меньше шумов, чем оценка по сдвигу частот. Амплитуда сигналов от эритроцитов менее зависима от частоты кадров, чем частота сигналов.

Для примеров приводим ультразвуковые изображения с трехмерной реконструкцией при опухолевом поражении отдельных анатомических областей. Ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией изображения в диагностике рака мочевого пузыря (рис. 1, 2). Ультразвуковое сканирование с трехмерной реконструкцией изображения является высокоинформативным методом исследования в диагностике рака мочевого пузыря и степени местного его распространения. В режиме поверхностной реконструкции создаются виртуальные изображения опухоли, весьма близкие к реальным, получаемым при цистоскопии.

Рис. 1. Опухоль мочевого пузыря, прорастающая все его стенки.

Рис. 2. Небольшой полип на задней стенке мочевого пузыря.

Ультразвуковая ангиография в диагностике рака предстательной железы (рис. 3, 4).

Рис. 3. Мультифокальный рак мочевого пузыря, локализующийся в слизистом и подслизистом слоях стенки.

Рис. 4. Экзофитный рак мочевого пузыря. Образование в виде коралловидного полипа на широком основании.

Доказана высокая диагностическая эффективность комплекса ультразвуковых методик с включением ТРУЗИ в режиме энергетического картирования с последующей трехмерной реконструкцией в диагностике рака предстательной железы (рис. 5) на разных стадиях развития заболевания. ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией являются наиболее точными методиками в ранней диагностике местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.

Рис. 5. Рак предстательной железы II (а-в) и III стадий (г-е). а - В-режим, в периферической зоне справа гипоэхогенный очаг с четким контуром до 15 мм в диаметре; г - В-режим, очаговое патологическое образование прорастающее капсулу железы; б, д - совмещение режимов серой шкалы и энергетического картирования. Ассиметричная гиперваскуляризация патологического очагового образования; в, е - совмещение режимов серой шкалы и энергетического картирования с трехмерной реконструкцией изображения. Определяется более насыщенная сосудами картина васкуляризации патологического очага.

Ультразвуковое исследование в оценке эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки (рис. 6). На последовательно представленных изображениях шейки матки одной и той же больной демонстрируется уменьшение объема опухоли и степени ее васкуляризации в процессе проведенной эндоваскулярной химиоэмболизации и сочетанного химиолучевого лечения.

Рис. 5. Рак шейки матки, II стадия. а-г - трансректальное ультразвуковое исследование. Двухмерные ультразвуковые изображения с применением цветного колорайзинга и режима энергетического картирования; д-з - ультразвуковая трехмерная ангиография.

Комплексное УЗИ с использованием энергетического картирования и последующей трехмерной реконструкцией изображения может быть с успехом использовано при мониторинге в процессе комбинированного химиолучевого лечения больных раком шейки матки, что позволяет получать объективную информацию о динамике регрессии объема и степени изменения кровоснабжения опухоли.

Заключение о имеющихся патологических изменениях целесообразно давать после сбора всей диагностической информации, при этом более наглядные, сложные и качественные изображения можно получать после обработки всех данных на персональном компьютере с применением различных режимов воспроизведения изображения и количественной оценкой степени васкуляризации при использовании ангиогистограммы. В целом необходимо отметить, что визуализация исследуемых структур на произвольных эхотомографических срезах при трехмерной реконструкции является важным, а порой и решающим по своей значимости дополнением к информации, получаемой при обычном двухмерном исследовании.

Существенным преимуществом ультразвуковых сканеров последнего поколения является их оснащение удобными системами архивации изображений, обладающими широкими возможностями проведения ретроспективного анализа всего объема данных, полученных другими исследователями без участия больных, и построение новых диагностически значимых УЗ-изображений. С одной стороны, это сокращает время на обследование пациентов, с другой - может быть использовано для стандартизированного подхода к УЗИ.

Можно утверждать, что ультразвуковая диагностика к настоящему времени обогатилась качественно новыми методиками, несущими чрезвычайно важную диагностическую информацию практически при любых заболеваниях и заставляющими заново пересмотреть роль ультразвукового исследования в комплексе средств медицинской визуализации.

Современные методы ультразвукового исследования с их высокой диагностической информативностью и относительно невысокой стоимостью, а потому и более доступной, во многом заменили в нашей стране магнитно-резонансную и рентгеновскую компьютерную томографию в диагностике патологии поверхностных образований, большинства органов брюшной полости и малого таза. Необходимо учитывать, что использование указанных более сложных технологий медицинской визуализации затруднено, из-за высокой стоимости аппаратуры и, соответственно, исследований.

Представленные выше способы ультразвукового исследования внедрены и широко используются в повседневной клинической практике ЦНИРРИ. Возможности новых ультразвуковых технологий в диагностике других патологических состояний различных органов и систем активно изучаются в медицинских научных центрах в нашей стране и за рубежом. Можно предположить, что, благодаря прогрессу медицинской техники, методики УЗИ, связанные с получением трехмерных изображений, которые обладают к настоящему времени наглядностью и высокой степенью надежности, в ближайшем будущем будут отнесены к разряду обычных.

• | Print |
•  Email

Навигационная хирургия под контролем УЗИ

Навигационная пункционная хирургия под контролем УЗИ – новое направление в малоинвазивной хирургии, позволяющее излечивать некоторые заболевания органов брюшной полости без рассечения покровов. Суть метода состоит в том, что хирург под контролем УЗИ специальной иглой пунктирует патологическое образование (киста, абсцесс, полость), оставляя в тканях полиэтиленовый катетер для последующей санации или введения лекарственных препаратов. Показания к этой процедуре довольно обширны: ложные кисты поджелудочной железы, паразитарные и непаразитарные кисты печени, абсцессы печени, забрюшинного пространства, послеоперационные абсцессы брюшной полости - поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные. Чаще такие ситуации  возникали после операций по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка.

В России пункционная хирургия существует во многих городах.  Особых требований к аппаратам УЗИ нет, но чем лучше, тем лучше. Важнее, как человек смотрит, к чему привыкает. 

Для классического хирурга всегда беспокойно, насколько эти пункции радикальны? Сейчас больше занимаются лечением осложнений: заболеваний и самой хирургии. С уверенностью можно сказать, что в 70% случаев пункционная  хирургия – это законченная операция, позволяющая добиться радикального излечения. Иногда приходится вмешиваться повторно. При гнойных абсцессах используется введение антибиотиков, при непаразитарных кистах печени – склерозирование 96º спиртом. В среднем, метод в 2 раза сокращает и послеоперационный период, и сроки утраты трудоспособности. Обезболивание применяем местное, по ходу всего канала вводят новокаин или лидокаин. Больные, даже с мобильной психикой, переносят операцию хорошо. Катетер держат не менее месяца, пациенты приходят амбулаторно. В зависимости от дебита и размеров полости решают, когда его удалять. Кисты печени лечить тяжелее всего, они чаще рецидивируют.
Проводить пункции возможно и под контролем компьютерной томографии. Однако, преимущество выполнения манипуляций под контролем УЗИ, в сравнении с КТ, в том, что процедура проходит в режиме реального времени.

Если говорить о совмещении навигационной и эндоскопической хирургии, то это вполне возможно. Например, цистоеюноанастомоз при кисте поджелудочной железы. Сейчас под контролем УЗИ  накладываеют панкреатоцистогастроанастомозы. Когда есть хорошая киста, которая выбухает через заднюю стенку желудка, пунктируют обе стенки желудка и кисту. Используем дренаж с фиксирующимся концом, максимально подтягивая его. Образуется пролежень между передней стенкой кисты и задней стенкой желудка. Примерно через неделю формируется анастомоз 1х2,5см. Декомпрессия желудка назогастральным зондом позволяет избежать осложнений в виде, например, подтекания желудочного содержимого через прокол передней стенки.
Навигационной хирургией пользуются  урологи. Они дренируют кисты, абсцессы почек, оперируют гидронефроз, дренируют лоханки – пункционная нефростомия. Потом устанавливают стент в мочеточник. В гинекологии  пунктируют очень большие кисты яичников.