Клинический случай ультразвуковой диагностики инородного тела желудка и кишечника у собаки

Details

Category: Узи в ветеринарии мелких животных

Клинический случай ультразвуковой диагностики инородного тела желудка и кишечника у собаки

Наталья Зуева, к,б.н.,Александра Галямина,
ветеринарная клиника «Центр», Москва
В статье использованы фото авторов

Описание клинического случая

На приём в клинику была доставлена собака породы брюссельский грифон, возраст — 14 месяцев, некастрированный самец. Причина обращения: периодическая рвота белой пеной с примесью кормовых масс и вкраплениями розовых прожилок, хроническая диарея, проявляющаяся неоформленным стулом зелёного цвета с тёмно-чёрными вкраплениями, снижение аппетита с последующим развитием анорексии, прогрессирующее снижение упитанности, вялость, умеренная периодическая гипертермия (максимальная ректальная температура 39,8° С). На момент обращения продолжительность болезни составляла около 2 месяцев. В ходе физикального обследования было установлено: кахексия, западение брюшных стенок, при пальпации живота - брюшная стенка умеренно напряжена, болезненность в области левого подреберья и кишечника, петли кишечника напряжены, в области мезогастрия пальпируется подвижное, болезненное, объёмное образование размером 2-3 см х 1 см.

Лабораторные тесты выявили наличие гипоальбуминемии, гипогликемии, умеренное повышение уровня печёночных трансфераз и щелочной фосфатазы, анемию, лейкоцитоз, сдвиглейкограммы влево.

Для уточнения диагноза с целью исключения инородного тела кишечника и новообразования брюшной полости собаке было выполнено УЗИ брюшной полости.

УЗИ выполнялось на ультразвуком сканере MyLab 30 в режимах сер о шкального сканирования и ЦДК. Исследование в В-режиме проводилось линейным датчиком с частотой сканирования 7,5 МГц. Исследование в режиме ЦДК проводилось с частотой сканирования 6,6 МГц. При УЗИ желудка выявлено: расширение полости и метеоризм, просвет не просматривается из-за артефактов реверберации и акустической тени; стенка желудка не утолщена, дифференциация слоев стенки нечёткая (фото 1), перистальтика сохранена.

При УЗИ 12~перстной и подвздошной кишки выявлено: значительное утолщение стенки кишки за счёт слизистой оболочки, значительное усиление складчатости слизистой оболочки, «удвоение» стенки (фото 2А, 2Б). Просвет указанных сегментов кишечника расширен, заполнен эхогенными массами (фото 2А), также выявлены участки с анэхогеннным содержимым, перемещающимся при перистальтических сокращениях кишечной трубки, антиперистальтическое перемещение содержимого.

В режиме ЦДК выявлено значительное усиление васкуляризации стенки кишечника (фото 3).

Фото1.Ультрасканограмма желудка в области дна. Сканирование через левую боковую брюшную стенку. Выявлено расширение полости, содержимое просматривается плохо вследствие артефактов реверберации и акустической тени (А), стенка не утолщена, дифференциация слоев снижена (под стрелкой).

Фото2А.Ультрасканограмма фрагмента подвздошной кишки. Сканирование через правую боковую брюшную стенку. Продольный ультразвуковой срез. «Удвоение» стенки кишечника (под стрелкой) за счёт повышения складчатости слизистой оболочки, имитация инвагинации кишечника. Содержимое эхогенное с гилоэхогенными включениями (П).

Фото 2B. Ультрасканограмма фрагмента подвздошной кишки. Сканирование через правую боковую брюшную стену. Поперечный ультразвуковой срез. «Удвоение» стенки кишечника (под стрелкой) за счёт повышения складчатости слизистой оболочки, имитация инвагинации кишечника.

При УЗИ других отделов тонкого кишечника выявлено равномерное расширение полости до 0,99 см, содержимое полости — неоднородное, дифференциация слоев стенок кишечника снижена (фото 4), перистальтика сохранена.

Толстый кишечник — отклонений от УЗ- нормы не выявлено. При УЗИ печени выявлено: повышение эхогенности паренхимы, умеренная мелкоочаговая неоднородность, ослабление периферического сосудистого рисунка, размеры органа не изменены (фото 5).

В режиме ЦДК выявлено: печёночные вены выражены хорошо, ход сосудов типичный; портальная вена: диаметр не изменён, внутрипечёночные ветви выражены хорошо, ход сосудов типичный, скорость кровотока по ПВ составляет около 14 см/сек, (фото 6).

Желчный пузырь, селезёнка, поджелудочная железа, сальник — отклонений от УЗ-нормы не выявлено. Также выявлено незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости (фото 7).

По результатам обследования собака была направлена на диагностическую лапаротомию. При ревизии органов брюшной полости выявлено: в каудальной части подвздошной кишки пальпируется инородное тело с тяжем (ниткой), продолжающимся а каудальном направлении, подвздошная кишка «нанизана» на нитку, линейное изменение стенки кишечника в виде белого неэластичного тяжа, расположенного вдоль брыжейки кишечника (фиброзные изменения слизистой оболочки вследствие механического воздействия линейного инородного тела) (фото 8), в полости желудка — инородное тело, занимающее 2/3 полости желудка и продолжающееся в 12-перстную кишку: Выполнено: гзстро- и энтеротомия, Инородное тело желудка представлено плотным волосяным комком диаметром 7,0 см (фото 9). Инородное тело кишечника представлено трихобезоаром (фото 10). Оба инородных тела были соединены швейной ниткой.

Обсуждение

Ультразвуковая диагностика инородных тел желудочно-кишечного тракта может быть затруднена, за исключением случаев полной непроходимости кишечника, сопровождающихся расширением проксимальных участков кишечника [2, 3]. Скопление газа в желудке в сочетании со скоплением газа и жидкости в отдельном сегменте кишечника может являться маркером наличия инородного тела [1, 3]. В ряде случаев возможна визуализация самих инородных тел, если они имеют типичное ультразвуковое отображение, обусловленное их составом (например, каучуковый мяч имеет ровную куполообразную поверхность и сопровождается артефактом акустической тени) [1,2,3]. Трихобезоэры могут иметь типичное ультразвуковое отображение в виде структуры с неровной яркой поверхностью, округлой или вытянутой формы, с чёткой акустической тенью. Стенка кишечника в зоне расположения инородного тела может быть незначительно утолщена, Линейные инородные тела могут быть различного диаметра и контура, чаще визуализируются как гиперэхогенные структуры, продолжающиеся до пилоруса, могут сопровождаться расширением интзктного участка кишечника [3]. При перфорации стенки желудка или кишечника развивается перитонит, проявляющийся повышением эхогенности сальника, наличием свободной жидкости, лимфаденопатий брюшных лимфатических узлов. В зоне перфорации стенка желудка или кишечника утолщена, дифференциация слоев стенок снижена или отсутствует [1,2].

ФотоЗ. Ультрасканограмма фрагмента тонкого кишечника. Сканирование через правую боковую брюшную стенку. Поперечный ультразвуковой срез. Дифференцируется складка слизистой оболочки, имитирующая содержимое полости кишечника (указана стрелкой слева). В режиме ЦДК выявляется значительное усиление васкуляризации стенки кишечника.

Фото 4. Ультрасканограмма фрагмента тонкого кишечника. Сканирование через левую боковую брюшную стенку. Поперечный ультразвуковой срез. Просвет кишка расширен, заполнен неоднородным гипоэхогенным содержимым (П). Дифференциация слоев стенки снижена (под стрелкой).

Фото 5. Ультрасканограмма печени. Сканирование через левую боковую брюшную стенку. Выявлено повышение эхогенности паренхимы, умеренная мелкоочаговая неоднородность, ослабление периферического сосудистого рисунка.

Фото 6. Ультрасканограмма сосудов печени. Режим ЦДК. Визуализация внутрипечёночных ветвей портальной вены (1) и печеночных вен (2). Внутрипечёночные ветви портальной вены и печёночные вены выражены хорошо, ход сосудов прямолинейный.

Фото 7. Отображение свободной жидкости (А) в брюшной полости.

Фото 8. Сегмент подвздошной кишки, изменённый вследствие длительного нахождения в просвете кишки линейного инородного тела (нитки).

Фото 9. Инородное тело желудка — трихобезоар.

Фото 10. Инородное тело кишечника — трихобезоар и швейная нить.

Применение УЗИ также позволяет оценить функциональное состояние кишечной трубки (интенсивность перистальтики отдельных участков, направленность перемещения кормовых масс, расширение просвета), выявить наличие изменений паренхимы печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, сальника, лимфатических узлов брюшной полости, наличие свободной жидкости.

В представленном клиническом случае при УЗИ было выявлено расширение просвета кишечника как в проксимальных, так и в дистзльных по отношению к расположению инородного тела отделах тонкого кишечника. Мы предполагаем, что расширение проксимальных участков в большей степени связано с частичной механической непроходимостью кишечника, вызванной наличием инородного тела и утолщением слизистой оболочки кишечника, в то время как расширение дистальных участков является следствием энтерита и функционального расстройства кишечника.

Сами инородные тела (трихобезоары и швейная нить) не дифференцировались. Отсутствие визуализации трихобезоара в просвете желудка мы связываем с наличием метеоризма и артефактами реверберации и акустической тени, препятствующим детальной визуализации содержимого желудка. Отсутствие визуализации трихобезоара в просвете подвздошной кишки мы связываем с его «маскировкой» химусом. Отсутствие визуализации нити мы связываем с выраженными изменениями слизистой оболочки кишечника и недостаточной разрешающей способностью ультразвука при исследовании в диапазоне применённых частот. Дополнительными ультразвуковыми признаками наличия инородного тела явились метеоризм желудка, антиперистальтическое перемещение содержимого просвета кишечника.

Выраженное изменение слизистой оболочки 12-перстной в виде значительного утолщения и повышения складчатости имитировало инвагинацию кишечника. Однако, отсутствие клинической картины инвагинации (характерно острое течение), сохранение кровотока в стенке кишечника в зоне поражения (при инвагинации наблюдается снижение кровообращения интактного участка кишечника вследствие механического сдавления сосудов) [2] позволили нам с высокой степенью достоверности исключить инвагинацию кишечника из списка дифференциальных диагнозов. Усиление кровотока в стенке 12-перстной кишки мы связываем с наличием выраженного воспалительного процесса, индуцированного наличием линейного инородного тела. Значительное утолщение слизистой оболочки 12-перстной и подвздошной кишки является следствием воспаления и отёка.

Выявленные диффузные изменения печени не являются специфическими и связаны с длительным токсическим воздействием и отёком паренхимы [4]. Наличие свободной жидкости в большей степени обусловлено гипоальбуминемией.

Заключение

В представленном клиническом случае при УЗИ брюшной полости не было выявлено типичных признаков наличия инородного тела в желудке и кишечнике. Значительное утолщение слизистой оболочки тонкого кишечника, «удвоение» стенки кишечника, нечёткая дифференциация слоев, расширение просвета, антиперистальтическое перемещение содержимого просвета и умеренный метеоризм кишечника указывают на выраженную энтеропатию, проявляющуюся как структрурными.так и функциональными расстройствами. Для вирификации диагноза была выполнена диагностическая лапзротомия, в ходе котрой был поставлен окончательный диагноз: множественные инородные тела желудка и кишечника (трихобезоары, швейная нить), вторичная энтеропатия.  

Список литературы

1.  Dominique Penninck, Marc-Andre d'Ahjuo, Atlas of Small AntmaL Ultrasonography, 2008

2.  Nylond T.G., MottoonJS., SrnaLl Animal Diagnostic Ultrasound,, 2002

3.  TidwelA,S. Penninck O.G. Ultrasonography of gastrointestinaLforeign bodies Vet RadioLULtrasound 33:160-169   J

4.  Standarts for CLinicaLand Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseasis,2006

Журнал "современная ветеринарная медицина" №5 2013

Эхоэнцефалоскопия как метод диагностики заболеваний головного мозга собак

Details

Category: Узи в ветеринарии мелких животных

Эхоэнцефалоскопия как метод диагностики заболеваний головного мозга собак

A. B. ХОХЛОВ, квн гл  ветврач ветклиника   "Mиг" г Москва

 Проблема диагностики заболеваний центральной нервной системы (ЦНС)   у животных стоит особенно остро в ряду диагностики других заболеваний с множественной картиной их клинических проявлений  Эта сложность возрастает еще и потому  что большинство ветеринарных невропатологов категорически отрицают саму возможность именно клинической диагностики патологических состояний ЦHC считая приборные и абораторные методы исследования ведущими Такой одход широко распространен в ветеринарной практике несмотря на то что в клинической медицине все приборные методы исследования до сих пор рассматриваются исключительно в качестве дополнительных, позволяющих лишь уточнить область и степень поражения структур головного мозга Тем не менее необходимость и доступность применения этих методов остается важнейшим вопросом при диагностике врожденных дефектов развития ЦНС последствий черепно-мозговых травм и нарушений мозгового кровообращения.

Среди нсинвазивных методов исследования структуры и функций головного мозга в ветеринарной практике постепенно получают распространение эхоэнцефалоскопия, томография и электроэнцефалография. Проблемы внедрения клини ческой элекгроэнцефалографин в ветеринарии известны Среди них и подвижное размещение поляризующихся отводящих электродов, и множественные артефакты записи в виде миограммы, кардиограммы, механограммы, электрохимических процессов на поверхности стальных электродов, и значительное коли чество ориентировочных реакций беспокойного животного. Во многих случаях для подавления артефактов, связанных с двигательной активное тью животного применяется ловоль но глубокий наркоз (сслаиия в терминах ветеринарнон электроэнцефалографии), что недопустимо по условиям проведения исследования Томография до сих пор остается ма лорасмространенным методом ввиду громоздкости и высокой стоимости оборудования С другой стороны, хотя внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и произвело революцию в прижизненной визуализации внутренних структур организма, тем не менее широкое применение этих методов выявило определенные их недостатки (Баэртс В. 1990, Гнездицкий В.В., 2002). Например, об следование должно проводиться при строго определенном положении тела животного, которое в это время должно быть обездвижено (наркоз или умеренная миорелаксация) наконец, исследование принцнпиально невозможно провести в режиме реального времени Таким образом, единственным и довольно доступ-ным методом исследования мак-роскопических структур головного мозга остается эхоэнцефалоскопия (Воеводин СМ., 1990, Самойлснко АО., Скидак М.Ю.   1993).

В последнее время в клинической медицине даже появился термин «эхотомография». под которым понимают компьютерную реконструкцию внутренних структур организма на основании динамической регистрации множества отдельных эхограмм (Grant E G., 1986) Остается только определить насколько обещанные перспективы эхоэнцефалоскопии возможно реализовать в ветеринарной практике в виде простого и доступного метода диагностики органических заболеваний головного мозга Следует подчеркнуть что в .чанной работе не ставится цель поиска точных корреляций между клиническими признаками заболевания и теми изменениями мозговых структур, которые обнаруживаются на эхограммах. Речь идет исключительно о принципиальной возможности получения чрескостных эхограмм в клинических условиях.

Ультразвук можно легко сфоку сировать в острый луч. который при длине волны, значительно меньшей толщины среды распространения и при достаточной разнице акустического сопротивления на границе раздела двух сред поглощается и отражается сю Указанные свойства ультразвука позволяют использовать его для точного определения местоположения и плотности отражающей структуры при разных положениях сканирующего датчика (Скорунский И.А.. 1965). В настоящее время на практике применяются два метода регистрации в виде одномерного (А-режнм) и двумерного (В-режим) сканирования. Одномерное скани-рование часто проводится в виде длительной динамической записи с постоянным обновлением данных (М-режим). М-режим обычно ис-пользуется для определения смеше-ния срединных структур головного мозга, расчета желудочковых и кор-ковых индексов, обнаружения пуль-саций. В-режим позволяет получить довольно качественное двухмерное изображение внутричерепных структур (Гнездицкий В.В., 2002). Наконец, при проведении исследования не требуется специальной медикаментозной подготовки животного (обездвиживания), а сама методика ультразвукового сканировании, даже в режиме эхотомографии. легко может быть выполнена в реальном времени.

Ультразвуковая плотность различных краниальных и церебральных структур различна и прежде всего определяется поглощающими и отражающими свойствами биологической ткани. Кости черепа являются гиперэхогенными и при достаточной толщине хорошо экранируют интракраниальные структуры. Такими же экранирующими свойствами обладают мошные, хорошо развитые височные и жевательные мышцы. На эхограммах повышенной плотностью обычно отличаются шел и. борозды и извилины мозга, его кора, сосудистые сплетения желудочков, червь мозжечка, базальные и таламические ядра. Крупные артерии чаше всего также обнаруживают себя повышенной эхогениостью и заметной пульсацией. Пониженной плотностью и гомогенностью на эхограммах характеризуются белое вешество больших полушарий мозга и мозжечка, а также структуры мозгового ствола, за исключением четверохолмия. Желудочки и цистерны мозга, содержащие ликвор. в норме анэхогенны, однако известны примеры того, что пространства, явно заполненные ликвором, проявляют эхогенные свойства, как например, межножковая цистерна и цистерна четверохолмия. Большая цистерна мозга, боковые и четвертый желудочки обычно обнаруживаются в виде объемных анэхогенных областей. К тому же боковые желудочки симметрично расположены в толще полушарий мозга. Узкий  третий желудочек часто содержит слишком мало ликвора и может не выглядеть анэхогенным. практически не отличаясь по плотности от окружающих структур мозга (Гармашов Ю.А. и дp., 2002; Зснков Л.Р.. Ронкин М.А., 1991; Самойленко А.О., Скидак М.Ю.. 1993). Спедует подчеркнуть, что применение В-режима при чрескостном сканировании интракраниальных структур, например через чешую височной или теменной кости, приводит, как правило, к пояачению большого количества артефактов, обусловленных экранирующими свойствами черепа и мышц, что вызывает искажение информации и большие сложности в описании полученных изображений. Также с трудом могут быть интерпретированы и изображения глубоких мозговых структур, полученных при чрескостном сканировании, поскольку они, как правило, слабо отличаются но зхогенности друг от друга в связи с высоким поглощением ультразвука нервной тканью и многочисленными внутренними отражениями, приводящими к рассеиванию фокусированного луча (Зснков Л.Р. Ронкин М.А, 1991) Анализ эхограмм усложняется и в силу относительно малых размеров исследуемых структур головного мозга собак.

Рис. 1. Эхограмма. выполненная при сагиттальном чрескостном сканировании через вертекс у чихуахуа в возрасте 4 нет (спорадические эпилептифильные приступы grand mal с интервалом 3-6 мес.): родничок закрыт

Все эхограммы. приведенные в статье, были получены в холе обследования животных с подозрением на патологию головного мозга. Регистрацию проводили с помощью УЗИ-сканера Aloka SSD-500 с конвексным датчиком 3,5 МГц или 5 МГц в совмещенном режиме, позволяющем одновременно получать на олной эхограмме и изображение (слева), и М-эхо (справа). Шерсть в месте контакта датчика с кожными покровами головы не выбривали, но обильно смачивали гелем для ультразвуковых исследований. Качаниями и поворотами датчика был достигнут приемлемый уровень акустического контакта, достаточный для получения относительно четкого изображения Метки на изображении в В-режимс соответствуют 1 см, на изображении в М-режиме: по вертикали — 1 см, по горизонтали — 1 с. Обычно сканирование осуществляли чрескостно. преимушествеино через чешую правой височной кости в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Иногда дополнительно проводили сканирование во фронтальной и сагиттальной плоскостях через вертекс, а при открытом ршничке — и через родничок У собак весом более 7 кг сканирование осуществляли с контралатсральнои стороны черепа по отношению к двигательным и позиым (постуральным) дефицитам или с обеих сторон при отсутствии двигательных асимметрий. Изображение с видсовыхода УЗИ-сканера передавалось на вход системы видсозахвата компьютера и подвергалось незначительной гамма-коррекции изменению яркости и контрастности. Иногда применяась фильтрация и сглаживание для ослабления эффекта «мозаичности». однако последнее могло привести и к нивелированию изображения именно тех органических изменений мозга, ради которых, собственно, и проводилось исследование.

На эхограмме (рис 1) особенно хорошо выявляются костные образования (свод и основание черепа, атлант) Под сводом отчетливо разшчаются передний, центральный и затылочный отделы мозга, по  ними менее отчетливо различим височный отдел с хорошо видимой височной щелью. В центре изображения виден боковой и пол ним третий желудочек моз а   Над боковым желудочком прослеживается мозолистое тело под третьим желудочком    турецкое седло Существует четкое соответствие «слоев» в М-режиме структу рам мозга  чем выше отражающая способность данной структуры тем светлее соответстнуюший «слой» в М-режиме, но темные «слои» могут быть следствием как низкого коэффициента отражения, так и высокой степени поглощения ультразвука. В последнем слу»ае под такой экранирующей    оверхнос тью все структуры будут затемнены   Обращает на себя внимание и тот факт что структуры, расположенные на большей глубине (около 4-5 см от свода черепа), характеризуются большей «размы-тостью» и «мозаичное тью», чем непосредственно прилегающие к своду. Это яапенис объясняется поглощением ультразвуковой волны тканями мозга и се многочисленными отражениями в мубоких структурах, приводящими к рассеиванию луча и возник-новению характерного артефакта, типичного для всех эхограмм

Наибольшее распространение получило сканирование через те менной родничок, поскольку эта область обладает минимальными экранирующими свойствами и представляет собой своеобразное окно, позволяющее получить более четкое изображение Сканирование обычно выполняют в коронарной (фронтальной) и сагиттальной плос-костях последовательно в несколь-ких сечениях. По литературным данным, наиболее качественное изображение удастся получить с помощью секторных датчиков малого диаметра с частотой излучения 5-7,5 МГц Конвсксныс датчики менее удобны из-за большего размера и дугообразной рабочей поверхности на эхограммах обычно хорошо визу ализируется вентрикулярная система и иеривентрикулярные структуры, в том числе базальные и таламические ядра мозга. Тем не менее эхограммы полученные в клинических условиях с помощью наиболее распространенного конвексного датчика, не даю? поводов для подобного оптимизма.

В первую очередь обращают на себя внимание объемные анэхогенные области справа и слева в подчерепном пространстве (возможно акустическая тень свода черепа) (рис 2). Удовлетворительно определяются кортикальная область, подкорковое белое вещество и мозолистое тело, расположенные непосредственно под родничком Заметна продольная мозговая щель в виде тонкой несколько наклонной анэхогеиной линии Относительно хорошо различимы подкорковые структуры в первую очередь таламические ядра и бледный шар (справа) Значительная латеральная асимметрия одноименных глубоких структур в левых и правых полушариях является скорее всего следствием неточного расположения датчика во фронтальной плоскости черепа Трудно интерпретируемые зоны различной плотности в области коры, расположенные справа под родничком, по-видимому следствие поглощения и многократных отражений звуковой волны между внутренней поверхностью черепа и глубокими структурами мозга Желудочки мозга, как боковые так и третий, неразличимы Подобное изображение часто интерпретируют как гидроцсфатию что не всегда корректно

На рис 3, как и на рис. 2 обнаружена сплошная анэхогенная зона в полчерепном про етранстве глубиной до I см. Причина появления таких зон при сканировании головного мозга через родничок так и не была выяснена, но артефакт повторялся в указанных условиях сканирования с таким постоянством что от данного метода при шлось отказаться в силу его невысокой информа тивности Тем не менее и в этом случае хорошо различимы ядра таламуса, сосудистое сплетение под крышей третьего желудочка эпифиз и маммиллярные тела По сравнению с рис 2 на рис. 3 в большей степени сохранена симметрия подкорковых структур что свидетельствует о более точном расположении датчика во фронтальной плоскости черепа

Напротив, чрескостное сканирование выявило многие интракраниальные образования, в частности более плотную кору, белое вещество меньшей плотности умеренно расширенные боковые желудочки и существенно расширенное подчереп нос пространство Также выя&пена довольно выраженная асимметрия интракраниальных структур, которая и в этом случае может быть как следствием отклонения плоскости датчика от горизонтальной плоскости черепа так и результатом поглощения звуковой волны отражен ной от образований максимально удаленных от места расположения датчика Также на чрескостной эхограмме обнаружено видимое сме шение срединных структур мозга, которое может быть вызвано теми же причинами — отклонениями в положении датчика н увеличенным количеством артефактов в области удаленных структур.

Как показала практика, чрескостные эхограммы лают приемлемое качество необходимое для от носитсльно точной интерпретации у животных массой до 4-5 кг. У животных массой 5-10 кг эхограммы уже настолько обогащены артефактами, что чаше всего становятся почти  непригодными для интерпретации имеющей клиническую лостовср ность и значимость, однако некоторые структуры мозга еще могут быть довольно точно дифференцированы У более крупных животных, даже у щенков собак особо крупных пород экранирующие свойства костей черепа и жевательной мускулатуры делают практически невозможным получение сколько-нибудь отчет ливой картины интракраниальных структур, включая и  М-эхо. за исключением областей, нсиосредс твенно примыкающих к внутренней поверхности черепа в области размещения датчика.

Рис 2 Эхограмма. выполненная при коронорном (фронтальном) сканировании через родничок в области вертекса у той-терьера в возрасте 1.5 года (клинические признаки поражения ЦНС отсут твуют   теменной родничок открыт подозрение на идроиефатю

На рис 4 наиболее отчетливо прослеживается неправильное расположение датчика по отношению к основным плоскостям черепа, что привело к значительному отклонению главной сагиттальной плоскости от вертикали и нарушению симметрии внутренних структур мозга. На изображении хорошо различаются базальные ядра (бледный шар и головка хвостатого ялра), структуры крыши третьего желудочка, корковые структуры в месте расположения датчика. Боковые желудочки выглядят, вопреки ожиданиям, асимметричными, расширенными и практически смешенными в субкортикальное пространство Глубо кие структуры мозга (таламические ялра, гипоталамус с гипофизом и маммиллярными телами) выглядят неотчетливо на фоне протяженной гипоэхогенной области над основанием черепа М режим также демонстрирует постепенное падение эхоплотности тканей в глубине мозговых структур, за исключением резкого «слоя» в области спинки турецкого седла

Как обычно  на рис. 5 обнаруживастся «яркая» область в месте непосредственного контакта датчи ка с кожными покровами головы Хорошо различается узкая шель бокового желудочка мозга с зонами уплотнения в дистальной области переднего рога и в области сосудис-

Рис 3 Эхограмма выполненная при горизонтальном сканировании через чешую височной кости справа и коронарном (фронтальном) сканировании через родничок в области вертекса  (слева) у чихуахуа в возрасте 13 месяцев (клинические признаки поражения ЦНС отсутствуют) теменной родничок открыт отчетливая метеопатия подозрение на гидроцефалию

Pис  4 Эхограмма выполненная при чрескостном коронарном (фронтальном) сканировании через вертекс у таксы в возрасте 8 лет с регулярными, часто мастерныни пилептиформными приступами подозрение на интрацеребральное новообразование

Рис. 5 Эхограмма. выполненная при горизонтальном сканировании через чешую правой височной кости у американского стаффордширского терьера в возрасте 13 лет с внезапно развившейся выраженной двигательной и поюой левосторонней асимметрией (височные мышцы атрофированы): подозрение на интрацеребральное новообразование

того сплетения бокового желудочка. Каулально от места размещения датчика определяется образование повышенной эхоплотности с неровными контурами и неоднородной структурой, соединенное с боковым желудочком тонкой анэхогенной зоной с хорошо рахличимой бифуркацией. Более глубокие структуры, расположенные за боковым желудочком мозга, уже практически неразличимы. Следует подчеркнуть, что приведенная эхограмма является едва ли не единственной удачной при эхоэнцефалоскопии крупных собак, что. скорее всего, связано с выраженной атрофией височных мышц.

Таким образом, показана принципиальная возможность чреекостной эхоэнцефалоскопии у собак массой до 4-5 кг. позволяющей получить изображение достаточно высокого качества для обнаружения органических изменений структур мозга. У собак с более высокой массой тела чрескостная эхоэнцефалоскопия затрулнена в силу появления значительного количества артефактов и высокого поглощения ультразвуковой волны черепом и мыншами. что приводит к исключительно редким случаям удачного проведения исследования. Как оказалось, чрескостная эхоэнцефалоскопия у мелких порол собак — более надежный и информативный метод получения эхограмм, чем их регистрация через теменной родничок. Этот метод может применяться даже при закрытом родничке

Тем не менее сушествуют определенные трудности в интерпретации эхограмм. особенно в плане диагностики асимметрии и смешения срединных структур головного мозга. Кажушаяся асимметрия может быть вызвана отклонениями датчика от основных стереотаксических плоскостей черепа, что приводит к регистрации эхограмм в косоугольной (аксиальной) проекции, не допускающей описания полученных изменений в расположении мозговых структур в терминах их асимметрии. В практике проведения эхоэнцефалоскопии типичным является косое расположение конвексного датчика как в силу физических особенностей самого датчика и головы животного, а именно изогнутости их поверхностей в месте контакта, так и в силу ручного способа его фиксации. Если при исследовании органов брюшной полости не требуется строгого позиционирования датчика, то при выполнении эхоэнцефалоскопии оно становится критичным (Скорунский И.А., 1965). Также не рассматривается и диагностическая интерпретация полученных изображений, поскольку она оставляет весьма широкое поле для всевозможных терминологических дискуссий. В основном из-за слабости сигналов, отраженных от патологических образований, их однозначная интерпретация оказывается существенно затрудненной как в В-, так и в М-режимс. Указанные сигналы выглядят почти однотипно и практически не зависят от характера акустических свойств отражающей структуры, вследствие чего не удастся надежно различать полые (кисты) и плотные (опухоли, геморрагии) новообразования (ЗенковЛ.Р. Ронкин М.А., 1991) Так, эхограмма, приведенная иа рис.5, с учетом клинической картины развития заболевания и лругнх признаков, позволяющих оценить состояние сосудистого русла животного, может быть интерпретирована как обширный правополушарный геморрагический инсульт в бассейне средней артерии мозга Однако анализ изолированной эхограммы без учета анамнеза и клинических признаков заболевания, позволяет трактовать данный результат и как объемное новообразование (опухоль) головного мозга

Таким образом, данный пример еше раз подчеркивает необходимость тшательной первичной клинической диагностики, с учетом результатов которой должны назначаться дополнительные методы исследования, позволяющие уточнить причины, локализацию и степень поражения тех или иных анатомических образований, приводящих к их патологии. Указанные выше трудности, отсутствие серийной аппаратуры, адаптированной к исследованию мозга, и апробированной методики эхоэнцефалоскопии — главные причины того, что анализ изображения, полученного в В-режиме, пока не стал общепринятым, а потому метод регистрации отраженного сигнала в виде смешения М-эха остается основным в исследовании патологических органических поражений структур мозга (Гнездинкий В.В , 2002, ЗенковЛ.Р., Ронкин М.А..

журнал "Ветеринарный доктор" №02 2009

УЗИ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОИ ЖЕЛЕЗ. НОРМА И ПАТОЛОГИИ

Details

Category: Узи в ветеринарии мелких животных

УЗИ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНОИ ЖЕЛЕЗ. НОРМА И ПАТОЛОГИИ

Банных Н.Р.,
врач ультразвуковой диагностики, ветеринарные клиники «Ветдоктор», Екатеринбург

Щитовидная железа состоит из правой и левой долей, а также соединяющего их перешейка. Форма каждой доли у собак и кошек значительно варьирует, является овальной, по бокам немного сплющенной, и у кошек чаще всего тоньше, чем у собак.

Щитовидная железа располагается латерально трахеи, медиальновентрально пищевода, каудально гортани, медиальнее общей сонной артерии, доходит до 5-8 кольца трахеи.

Паращитовидные железы располагаются в краниальной и каудальной частях щитовидной железы.

Для исследования щитовидной и паращитовиднои желез используют линейные высокочастотные датчики 7,5-10 Мгц.

Животных исследуют в сидячем, стоячем или лежачем положении, голова при этом максимально отведена назад.

Сканируют в двух проекциях: сагиттальная и трансверсальная.

У собак щитовидная железа 2-2,5 см в длину 0,4-0,6 см в ширину, у кошек 2 см в длину и 0,2-0,3 см в ширину, паращитовидные железы имеют размер 2 мм или меньше.

При сканировании в сагиттальной плоскости щитовидная железа имеет веретенообразную форму, в трансверсальной проекции — треугольную. Доли гомогенной структуры, с четкими границами. Паращитовидные железы округлой или овальной формы, гипоэхогенной структуры.

К наиболее часто встречающимся патологиям щитовидной железы относятся кисты, воспаления, неоплазии.

Кисты щитовидной железы имеют четкие границы, анэхогенную структуру.

При тиреоидите щитовидная железа увеличена в размере, неоднородной структуры, с нечеткими краями.

К неоплазиям щитовидной железы чаще всего относят аденому и карциному. При аденоме пораженная доля увеличена в размере, гомогенной или негомогенной структуры, сниженной эхогенности. При карциноме пораженная доля также увеличивается в размере, имеет гетерогенную структуру, могут поражаться сосуды и пищевод.

К патологиям паращитовиднои железы относят гиперплазию, аденому и карциному. Данные заболевания у собак при УЗ исследовании выглядят практически одинаково, поэтому дифференцировать их очень сложно. Однако собаки, имеющие пораженные паращитовидные железы размером 4 мм и более вероятно имеют карциному или аденокарциному, нежели собаки с поражениями меньше 4 мм, у которых скорее всего гиперплазия.

Паращитовидная железа

Щитовидная железа в сагиттальной (рис А,В) и трансверсалъной (рис C,D) плоскостях сканирования

Труды московского международного ветеринарного конгресса, 2013 г.

Эхография пищеварительного тракта у домашних плотоядных

Details

Category: Узи в ветеринарии мелких животных

Эхография пищеварительного тракта у домашних плотоядных

Техника и картина нормального эхографического изображения

В.МАИ

Эхография абдоминальной области является одним из дополнительных неинвазивных методов исследования внутренних органов. Эта статья посвящена методам эхографических исследований пищеварительного тракта и нормам визуального изображения.

В последнее время при постановке диаг-ноза на заболевание пищеварительного трактау собаки и кошки, наряду с другими методами, все большую популярность приобретает эхографическое (ультразвуковое, сонографическое) исследование, которое дает возможность визуализации брюшной полости (Lamb C.R., 1999). При-сутствие воздуха при исследовании пи-щеварительного тракта создает трудно-сти, порой неразрешимые. Если количе-ство воздуха в пищеварительном тракте ограничено, то при использовании данного метода исследования мы получаем очень точную информацию. В некоторых случаях эхография может заменить конт-растную рентгенографию, которая часто требует много времени.

МЕТОД ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Материалы и методы   

Использование зондов с высокой час-тотой (более 7 МГц) рекомендуют для того, чтобы получить хорошее разрешение, необходимое для исследования стенки пищеварительного тракта. Тем не менее, частота от 5 до 7,5 МГц, выбираемая в за-висимости от размера животного, может быть вполне достаточной.

До проведения эхографического ис-следования необходимо 12-ти часовое голодание, что обеспечивает устранение газов из пищеварительного тракта. Pennick D.G., Nyland T.G., Fisher RE. (1995) предлагают введение воды через зонд в желудок (15 мл/кг при температуре 20° С),

Фото1. Поперечный срез фундальной части желудка у собаки. Следует отметить слоистость изображения стенки и складки слизистой, а также внутреннюю гиперэхогенную поверхность, связанную с воздухом в полости желудка и наличие артефактов в виде реверберации в форме хвоста кометы.

так как это позволяет улучшить обнаружение повреждений как в париетальной части, так и внутри просвета краниального отдела пищеварительного тракта (желу-док и в основном нисходящий участок двенадцатиперстной кишки). Тем не менее, предлагаемый метод приводит к за-глатыванию нежелательного количества воздуха, что может осложнить исследование. Эхографию рекомендуется осуществлять до введения контрастного вещества (бария), потому что сульфат бария прово-цирует ослабление и сильное отражение звуковых волн. Как следствие, снижается качество визуального изображения (Pennick D.G, 1995). У животного выстри-гают необходимую для исследования по-верхность и используют специальный гель. Знание топографической анатомии пищеварительного тракта необходимо для выполнения качественного исследования (приложение 1).

2. Выполнение эхографического исследования    

Животному, как правило, придают спинное положение.

Если пациент находится в боковом пра-вом положении, то жидкость смещается по образовавшейся наклонной плоско-сти, что облегчает доступ в область пило-руса. В боковом левом положении хорошо просматривается дно желудка.

Положение животного стоя облегчает визуализацию вентральной части антрального отдела желудка и его тела (JacovlevicS., 1992).

Фото 2. Поперечный срез ободочной кишки у собаки. Следует отметить наличие очень тонкой стенки. В данном случае контролируется только проксимальная стенка. Она дает изображение в виде акустического теневого конуса.

Нажатие на брюшную стенку зондом во время исследования осуществляют таким образом, чтобы сместить воздух в желуд-ке или кишечнике, который, как было сказано выше, является источником артефа-ктов (Pennick D.G., 1995).

Топографическая анатомия пищеварительного тракта у собаки и кошки

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Желудок имеет краниальную и каудальную поверхности. Правая сторона краниальной поверхности соприкасается с печенью, левая на небольшом участке с диафрагмой. Каудальная поверхность покрыта глубоким листком большого сальника, который проходит в контакте с поперечным отрезком ободочной кишки и петлями тонкого отдела кишечника.

Пищевод

Сообщается с желудком через кардиальное отверстие (кардию), которое открывается с левой стороны по отношению к медианной линии на фундальной части. Он продолжается по телу желудка, ограничиваясь с одной и другой стороны малой и большой кривизной, на которых располагаются соответственно малый и большой сальники. Тело желудка продолжается антральной частью пилоруса, откуда берет начало двенадцатиперстная кишка.

У собаки длинная ось желудка ориентирована перпендикулярно по отношению к позвоночному столбу.

Преддверие пилоруса (антральныи отдел желудка) и сам пилорус находятся по отношению к медианной (сагиттальной) линии справа. От пилоруса берет начало двенадцатиперстная кишка. Она направляется краниально и затем, изгибается каудально (изгиб краниальной части двенадцатиперстной кишки находится в контакте с висцеральной поверхностью печени), далее в заднюю часть брюшной полости. Оттуда берет начало ее нисходящая часть. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, расположена параллельно правой стенке брюшной полости и правой доле поджелудочной желе-зы. Она имеет каудальное направление вплоть до поясничной области, затем изгибается влево, формируя поперечный участок (сегмент) двенад-цатиперстной кишки (слабо выражен у домашних плотоядных).

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки (продолжение поперечного сегмента) короче ни-сходящей; она продолжается каудо-краниально вплоть до начала тощей и подвздошной кишок.

У кошки топография пищеварительного тракта значительно отличается от таковой у собаки.

Большая ось желудка ориентирована практиче-ски параллельно по отношению к позвоночному столбу располагается на левой стороне по отношению к медианной ли-нии.

Двенадцатиперстная кишка отходит по отноше-нию к антральной части пилоруса косо в кранио-латеральном направлении (почти перпендикулярно) вблизи правых долей печени, вплоть до краниальной части собственного изгиба.

Тощая и подвздошная кишки

Тощая и подвздошная кишки, которые являются очень мобильными сегментами тонкого отдела кишечника, охватывают всю вентральную и большую часть латеральной поверхности брюшной стенки. Они представлены полукруглыми иррегулярными линиями, плотно прилегающими по отношению друг к другу, и полностью опираются на брюшную стенку через большой сальник.

Ободочная кишка

Восходящая часть ободочной кишки начинается от илиоцекального клапана, который находится между нисходящей и восходящей частями двенадцатиперстной кишки на уровне третьего поясничного позвонка. Она направляется краниально, затем изгибается влево и форми-рует поперечный отрезок, который расположен каудально по отношению к большой кривизне желудка.

Несколько левее она изгибается и направляется каудально с медиальной стороны селезенки и левой почки. В задней части брюшной полости ободочная кишка имеет изгиб в медиальную сторону по отношению к сагиттальной плоскости. Это ка-удальный участок ободочной и начало прямой кишки, которые располагаются дорсально по отношению к мочевому пузырю и предстательной железе у самца или матке у самки.

Рисунок 1. Вентральная проекция открытой брюшной полости у собаки, где показано топографическое положение желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишок.

При эхографии брюшной полости можно придерживаться следующей схемы ис-следования:

-   зонд помещают краниально и слева по отношению к медианной линии в продольном эхографическом срезе брюшной полости таким образом, чтобы получить изображение в поперечном срезе фундальной части желудка (фото 1). Топографически эта часть органа располагается между печенью, селезенкой, левой почкой, и ее необходимо дифференцировать от ободочной кишки, так как эти два органа (желудок и ободочная кишка) зачастую заполнены значительным количеством воздуха. Следует обратить внимание на то, что ободочная кишка имеет достаточно тонкую стенку, внутри у неё отсутствуют складки слизистой оболочки. Как правило, только проксимальная стенка ободочной кишки, которая визуализируется, гладкая и регулярная. В поперечном срезе она имеет вид кривой линии с интенсивным теневым конусом (фото 2).

-   когда дно желудка идентифицировано, то медленное продвижение зонда в правую сторону позволяет обнаружить его тело и антральную часть пилорического отдела. Перистальтику оценивают путем остановки зонда в течение приблизительно трёх минут на одной из частей желудка (PennickD.G., 1995).

-   продолжение обследования вправо иногда позволяет идентифицировать пилоро-дуоденальное сочленение.

-   нисходящую часть двенадцатиперстной кишки идентифицируют следующим образом: правую почку определят дорсально справа в сагиттальном срезе, затем незначительным нажатием на зонд вызывают легкое отведение тканей, что обеспечивает скольжение двенадцатиперстной кишки ближе к исследуемому полю.

У собаки нисходящую часть двенадца-типерстной кишки распознают как по тол-щине ее стенки, превышающей весь тонкий отдел кишечника, так и по ее прямо-линейному кранио-каудальному направ-лению.

У кошки нисходящая часть двенадцати-перстной кишки не имеет параллельного положения по отношению к сагиттальной плоскости тела животного, потому что ее краниальный сегмент располагается более косо и очень плотно прилегает к пра-вым долям печени. В отличие от собаки продолжение двенадцатиперстной кишки на уровне антральной части пилоруса значительно проще идентифицировать, так как ее позиция по отношению к печени способствуют визуализации.

-   Восходящую часть двенадцатиперстной кишки иногда можно отслеживать при переходе от нисходящей.

-   Затем идентифицируют основную массу тонкого отдела кишечника (каждую петлю по мере возможности, отслеживают по всей длине).

Фото 3. Продольный срез кишечника у собаки. Селезенка видна за счет близко исследуемого поля. Следует обратить внимание на визуализацию слоистости в стенке пищеварительного тракта.

-   В основном ободочную кишку идентифицируют в ее каудальной части, расположенной дорсально по отношению к мочевому пузырю.  Осуществить это значительно проще при ее визуальном изображении в поперечном срезе. Полное исследование каудальной части данного органа возможно за счет продвижения зонда в краниальном направлении. Когда исследование достигает каудальной зоны фундальной части желудка, то проекция эхографического среза должна быть изменена (зонд должен пройти через сагиттальную проекцию корпуса тела животного), чтобы, наконец, аналогичным образом отследить поперечную часть ободочной кишки путем смещения зонда слева направо. Справа по отношению к медианной линии (сагиттальной плоскости) происходит изменение ориентации поперечного среза эхографического изображения, потому что зонд необходимо смещать в каудальном направлении. Это позволяет провести отслеживание восходящего  участка  ободочной   кишки вплоть до ее сочленения со слепой.

-   Иногда удается получить четкое изображение баугиниевой заслонки(илеоцекального клапана). При этом восходящий участок ободочной кишки отслеживают аккуратно до ее полного завершения. На экране эхографа также визуализируется сочленение каудального участка подвздошной кишки, который имеет характерную форму цветка.

ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА В НОРМЕ

1. Содержимое пищеварительного тракта 

Что касается содержимого пищевари-тельного тракта, то для этого необходимо знать три характерных типа эхографиче-ского изображения (Pennick D.G., 1995; PennickD.G., NylandT.G., 1989):

-   появление анэхогенной жидкости часто дает усиление изображения задней части исследуемого объекта;

-   слизистая гиперэхогенна, но не дает артефактов эхографического изображения по типу теневого конуса с картиной реверберации;

-   газ также обладает гиперэхогенностью, но ассоциируется с «грязным» теневым конусом и наличием артефактов реверберации внутри.

-   Чаще желудок содержит достаточное количество воздуха, что исключает возможность полной оценки. Маленькие пузырьки газа, застрявшие в складках желудка, часто образуют артефакты в форме хвоста кометы. Артефакты теневого конуса и реверберации также постоянно

Фото 4. Более близкое изображение стенки кишечника собаки с различными гистологическими слоями. 1 - серозная оболочка, 2 - мышечная оболочка 3 - подслизистый слой, 4 - слизистая оболочка.

ассоциируются с просветом желудка. Оценку дорсальной стенки ободочной кишки в основном не удается провести из-за содержания воздуха и фекалий. Они являются причиной формирования доста-точно темного и иногда ассоциирующегося с артефактами реверберации теневого конуса.

2. Стенка   

Существует классическое описание пяти эхографических слоев стенки желудка и кишечника. По Pennick D.G., Nyland T.G., Fisher P.E. (1989), их идентификацию на-чинают от просвета пищеварительного тракта в сторону периферии (фото 3, 4):

-   гиперэхогенная линия - это граница (плоскость) разграничения просвета пищеварительного тракта и слизистой;

-   слизистая оболочка (наиболее толстый слой) гипоэхогенна;

-   подслизистый слой тонкий и гиперэхогенный;

-   мышечный слой тонкий и гипоэхогенный;

-   подсерозный слой и сама серозная оболочка формируют тонкий гиперэхогенный слой.

Во время обследования толщина стенки пищеварительного тракта измеряется в строго поперечном и продольном срезах. Косые срезы ведут к завышенной оценке.

-   У взрослой собаки толщину желудка в 3-5 мм и тонкого отдела кишечника в 2-3 мм рассматривают как норму (нисходящий участок двенадцатиперстной кишки часто бывает несколько толще, чем ос-тальная часть тонкого отдела кишечника).

- У взрослой кошки толщина складок желудка в среднем составляет 4,4 мм, а его стенки между складками 2 мм. Толщина стенки двенадцатиперстной кишки в среднем равняется 2,4 мм. Она имеет большую толщину при применении седа-тивных препаратов (2,7 мм в среднем). Оставшаяся часть тонкого отдела кишечника имеет толщину в среднем 2,1 мм, при этом стенка ободочной кишки равняется 1,7 мм (Newell S.M., Graham J.R, Roberts G.D.etal., 1999).

Стенку желудка распознают за счет складок слизистой оболочки, в частности, в его фундальной области. В поперечном срезе, если желудок пустой, его фундальная часть приобретает форму «розетки» или «колеса кареты», как, например, это отмечают у кошек. Складки желудка более или менее распрямляются при выраженном наполнении желудка. Стенку ободочной кишки достаточно легко идентифицируют за счет ее выражен-ного утончения и крайне малой толщины слизистой.

З.Активность перистальтики  

Преимуществом эхографического исследования является то, что оно позволяет провести прямое отслеживание перистальтики желудочно-кишечного тракта в единицу времени. У собаки в среднем количество перистальтических сокращений желудка колеблется от трех до четырех в минуту, тогда как в тощей и подвздошной кишках от одного до трех раз в минуту (Pennick D.G., Nyland T.G., Fisher RE. et al., 1989). Чтобы оценить перистальтику ин-тересующей части пищеварительного тракта, зону исследуемого поля органа необходимо наблюдать примерно в течение трех минут. Перистальтику также можно оценить по движению частичек или пузырьков газа в химусе за счет пери-стальтических сокращений вблизи исследуемого поля.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стенку, содержимое и перистальтику пищеварительного тракта удобно обследовать методом трансабдоминальной эхографии. Этот неинвазивный способ исследования может обеспечить визуализацию всего пищеварительного тракта

Основные положения

Эхография пищеварительного тракта в брюшной полости обеспечивает оценку его содержимого, а также состояния стенок и перистальтики каждого сегмента.

Чтобы исключить артефакты при

исследовании у животных, необходимо предварительное голодание в течение 12 часов. Манипуляции проводят до введения бария.

Рекомендуется проводить систематическое исследование состояния пищеварительного тракта (желудка, ободочной кишки и т.д.) с учетом анатомических реперов (маркеров), обеспечивающих специфичную для собаки или кошки топографическую ориентацию.

в брюшной полости. Полученная информация часто оказывается полезной, и ей не следует пренебрегать в диагностике. Наличие воздуха является основной помехой при эхографическом исследовании. Применение эхографии при иссле-довании нарушений желудочно-кишечного тракта будет освещено в следующей публикации.

 "Ветеринар" 1/2003