ferma.jpgferma10.jpgferma11.jpgferma2.jpgferma3.jpgferma4.jpgferma5.jpgferma6.jpgferma7.jpgferma8.jpgferma9.jpg

Ультразвкуковое исследование при внутренних кровотечениях и травмах

Ультразвкуковое исследование при внутренних кровотечениях и травмах

1. Исследование правого верхнего квадранта

При исследовании правого верхнего квадранта ведется поиск жидкости в гепаторенальном кармане и правой плевральной полости.

Поиск жидкости в кармане Морисона

При поиске свободной жидкости в абдоминальной полости рекомендуют начинать с кармана Морисона, поскольку гепаторенальный карман является самым ранним и наиболее частым местом скопления крови при тупой абдоминальной травме.

В одном крупном мультицентровом исследовании (10300 пациентов с тупой и пенетрирующей травмой) было отмечено, что гепаторенальный карман был положителен чаще, чем спленоренальный карман при изолированном поражении селезенки. Также сканирование кармана Морисона является относительно легким и быстрым.

Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливается по средне-подмышечной линии на уровне 11-12 ребер, применяя коронарный скан, затем с помощью наклонов (медиально или латерально) и скольжений датчиком (краниально или каудально) необходимо получить изображение кармана Морисона для поиска крови в нем.

Кроме общепринятого коронарного скана по средне подмышечной линии при выполнении FAST в правом верхнем квадранте, многие с успехом применяют продольный или косой скан правого верхнего квадранта по передне-подмышечной линии для поиска крови в кармане Морисона.

Если тень от ребер мешает визуализации, то датчик нужно слегка повернуть против часовой стрелки, для того чтобы датчик был непосредственно в межреберном промежутке.

Гепаторенальный карман (карман Морисона) - это пространство между правая почка правой долей печени и правой почкой. В норме окружающие ткани этих органов тесно прилегают друг к другу.

При появлении жидкости в абдоминальной полости карман Морисона является потенциальным местом ее скопления. При заполнении этого пространства жидкостью печень и почка будут разделены друг от друга. Чем больше жидкости, тем больше будет сепарация этих органов.

Должно быть получено изображение правой доли печени и прилегающей к ней правой почки. Внимание должно быть сконцентрировано на поиск жидкости между этими двумя органами в виде анэхогенного пространства.

Только когда печень, правая почка и диафрагма будут вместе отображены на изображении и четко визуализироваться, только тогда скан будет считаться приемлемым.

В норме на ультразвуковом изображении правая почка непосредственно прилегает к печени, без анэхогенного пространства, разделяющего эти органы.

При наличии свободной жидкости в перитонеальной полости и ее скоплении в кармане Морисона печень и правая почка будут разделены анэхогенным пространством (от небольшой анэхогенной полоски при небольшом количестве жидкости, до значительной сепарации этих органов большим количеством жидкости, заполняющей карман Морисона).

Небольшое количество жидкости в кармане Морисона.

Исследование гепаторенального кармана. Кровь в кармане Морисона.

Исследование гепаторенального кармана.

Кровь в кармане Морисона (печень и правая почка разделены анэхогенной жидкостью).

Исследование гепаторенального кармана.

Большое количество крови в кармане Морисона (печень и правая почка значительно разделены друг от друга анэхогенной жидкостью)

В критических ситуациях, у пациентов с выраженной нестабильностью гемодинамики, жидкость, обнаруженная в кармане Морисона (как подтверждение гемоперитонеума) является основанием для проведения немедленной лапаротомии.

Массивный гемоперитонеум.

Значительное количество жидкости, окружающей печень при разрыве селезенки.

Анэхогенная свободная жидкость четко очерчивает карманы интрапеританеальной полости и контуры органов.

Большое количество жидкости в кармане Морисона определяется легко и быстро, не вызывая затруднений в диагностике гемоперитонеума. Сложности могут возникнуть при небольших и минимальных количествах жидкости.

Исследование гепаторенального кармана при продольном сканировании.

Минимальное количество крови в кармане Морисона.

Чтобы избежать ошибок карман Морисона должен быть исследован также и при поперечном сканировании, разворачивая датчик на 90 градусов. Этот прием повышает точность диагностики при определении наличия жидкости в гепаторенальном кармане (особенно при минимальных количествах жидкости).

Исследование гепаторенального кармана при поперечном сканировании.

Минимальное количество крови в кармане Морисона.

Пациент с разрывом селезенки.

При сканировании правого верхнего квадранта получено изображение гепаторенального кармана с минимальным количеством свободной жидкости.

При тщательном наблюдении за пациентом спленэктомия не потребовалась.

Гемоперитонеум. Поперечное сканирование.

Свободная жидкость в подпеченочном пространстве и кармане Морисона.

Стенка кишечника или 12-й кишки, прилегающие к печени в виде тонкой анэхогеннои полоски (также нижняя полая вена, желчный пузырь) могут быть ошибочно приняты за свободную жидкость.

Чтобы избежать ошибок, необходимо применять различные сканы, позволяющие идентифицировать эти структуры. Обычно полезны в таких ситуациях взаимно перпендикулярные сканы этих структур.

Исследование гепаторенального кармана при продольном сканировании.

FF (free fluid) - свободная жидкость в кармане Морисона.

Если возникают сомнения, то нужно исследовать эту зону при поперечном сканировании.

Минимальное количество крови в кармане Морисона было подтверждено при поперечном сканировании.

Разрыв печени.

Эхогенная и гетерогенная гематома.

Минимальное количество крови в кармане Моррисона.

При исследовании верхнего правого квадранта на наличие свободной жидкости, кроме кармана Морисона необходимо исследовать пространство, окружающее печень. Особенно в тех случаях, когда в кармане Морисона жидкость не обнаружена.

Для исследования пространства, окружающего нижний край печени (поиск жидкости в подпеченочном пространстве) нужно сместить датчик вниз от позиции кармана Морисона, применяя скользящее движение. При этом будет получено изображение нижнего края печени.

Затем датчик нужно наклонить или сместить медиально (по направлению к левой доле печени). Все это время внимание должно быть сконцентрировано на поиск жидкости, окружающей края печени.

Скопление свободной жидкости у нижнего края правой доли печени.

RLL - правая доля печени RK - правая почка

Гемоперитонеум. Кровь у нижнего края печени.

При исследовании кармана Морисона свободная жидкость не была обнаружена, но при смещении датчика немного каудально и медиально была обнаружена жидкость, окружающая нижний край печени.

Гемоперитонеум. Жидкость у нижнего края печени.

Таким же образом осматривается и верхний край печени, с целью поиска жидкости в правом субдиафрагмальном пространстве (между печенью и диафрагмой). При этом датчик смещается немного вверх от позиции кармана Морисона, а затем наклоняется или смещается медиально (по направлению к левой доле печени).

Гемоперитонеум.

Большое количество крови над печенью, в поддиафрагмальном пространстве.

Анэхогенное пространство между верхним краем печени и гиперэхогенной диафрагмой.

Массивный гемоперитонеум.

Значительное количество жидкости, окружающей печень и желчный пузырь.

Жидкость в контексте травмы представлена кровью, но также может быть представлена мочой, желчью или кишечным содержимым при повреждениях полых органов. При медицинских асцитах (цирроз печени, сердечная недостаточность) у пациентов с травмой FAST протокол не может исключить гемоперитонеум и у гемодинамически нестабильных пациентов считается позитивным, стабильные пациенты с медицинским асцитом подвергаются другим диагностическим тестам.

Поиск жидкости в правой плевральной полости

После того, как исследован гепаторенальный карман на наличие перитонеальной жидкости, приступают к исследованию правой плевральной полости, расположенной над диафрагмой. При этом датчик из позиции кармана Морисона скользящим движением смещается немного вверх.

Для поиска правостороннего гемоторакса датчик смещается (скользящим движением) немного вверх от позиции кармана Морисона.

На ультразвуковом изображении диафрагма имеет вид гиперэхогенной дуги. Над диафрагмой расположена плевральная полость и легкое, но в норме при ультразвуковом изображении над диафрагмой отображено зеркальное отражение печени (из-за зеркального артефакта).

При наличии жидкости в плевральной полости артефакт зеркального отражения исчезает и над диафрагмой будет визуализироваться анэхогенное пространство. Также в плевральной жидкости может визуализироваться ателектатическое легкое.

Диафрагма имеет вид гиперэхогенной дуги и является ориентиром, разделяющим абдоминальную полость от плевральной полости. Под диафрагмой (каудально) расположена абдоминальная полость.

Над диафрагмой (краниально) расположена плевральная полость, которая на ультразвуковом изображении в норме представлена зеркальным отражением печени (из-за зеркального артефакта).

Исследование правой плевральной полости.

Гемоторакса нет (отсутствует анэхогенное пространство над диафрагмой).

Присутствует зеркальный артефакт над диафрагмой

Кровь в кармане Морисона (синяя стрелка)

Отсутствие жидкости в правой плевральной полости (зеркальное отражение печени над диафрагмой).

Гиперэхогенная диафрагма обозначена стрелкой.

Правосторонний гемоторакс - анэхогенная жидкость над диафрагмой.

L - liver (печень)

РЕ - pleural effusion (жидкость в правой

плевральной полости)

Стрелкой обозначены нити фибрина.

Наличие плевральной жидкости может быть подтверждено при поперечном сканировании.

Поперечное сканирование через печень (L).

Плевральная жидкость (серая стрелка), также присутствует свободная жидкость в абдоминальной полости (синяя стрелка), диафрагма в виде тонкой гиперэхогенной дуги (черная стрелка), стенка грудной клетки в виде толстой гиперэхогенной дуги (желтая стрелка).

При одновременном присутствии гемоперитонеума с субдиафрагмальным скоплением жидкости и гемоторакса жидкость, окружающая печень будет визуализироваться в виде анэхогенного пространства под диафрагмой, а гемоторакс в виде анэхогенного пространства над диафрагмой. Диафрагма будет иметь вид гиперэхогенной дуги, разделяющей эти пространства. Такой же вид будет иметь левосторонний гемоторакс с гемоперитонеумом в левом субдиафрагмальном пространстве.

Правосторонний гемоторакс -анэхогенное пространство над диафрагмой (желтая стрелка).

В анэхогенной жидкости визуализируется частично коллабированное легкое с множественными вертикальными артефактами (синяя стрелка).

Массивный правосторонний гемоторакс - большое количество анэхогенной жидкости над диафрагмой.

Компрессия легкого (стрелка).

Ателектатическое легкое движется при дыхании внутри жидкости в плевральном пространстве.

Правосторонний гемоторакс - скопление жидкости между передней грудной стенкой и диафрагмой (Е).

(Н) - подкожная гематома (подкожное скопление анэхогенной жидкости).

Минимальное количество плевральной жидкости, которое может быть выявлено при радиографическом исследовании пациента в положении стоя — 150 мл. Ультрасонография значительно превосходит радиографию при выявлении плевральной жидкости, имея чувствительность 100% и специфичность 99.7%, и может выявлять наименьшие количества плевральной жидкости, начиная с 5 мл.

Радиография имеет чувствительность 71% и специфичность 98.5%, но в положении лежа чувствительность еще более снижается (43%) и даже большие количества жидкости могут быть не обнаружены.

Кроме определения гемоторакса сонография также способна оценить его размер. Быстрым и простым методом вычисления объема плевральной жидкости является следующий:

сумма расстояний (расстояние от легкого до диафрагмы латеральная максимальная высота), умноженная на 70.

Объем плевральной жидкости равен 700 мл при вычислении суммы расстояний (расстояние от легкого до диафрагмы + латеральная максимальная высота), умноженной на 70. (фактический объем равен 800 мл)

При выполнении FAST протокола количество плевральной жидкости часто оценивается визуально (минимальный, умеренный, массивный гемоторакс).

Dr.Yuliya, Ukraine, Sonologist, Regional General Hospital, Libya 2009 http://sonomir.wordpress.com

Оставить комментарий

Комментарии могут размещать все! Избегайте нецензурные слова и оскорбительные высказывания!

Защитный код
Обновить

. @Mail.ru